3.3. Методы детоксикации и специфическая терапия

- Рекомендуется промывание желудка через зонд всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью удаления яда из желудка. При отравлении ТЦА и НЛ промывание желудка эффективно даже через несколько часов после отравления, так как препараты обладают M-холиноблокирующим действием, что замедляет эвакуацию желудочного содержимого [6, 15, 22].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии. При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости - начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зондов у взрослых и подростков - F36 - 40, у детей - F22 - 28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка - 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого - 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

- детям до года - до 1 л.

- детям 2 - 5 лет - до 3 л.

- детям 6 - 10 лет - до 4 л.

- детям старше 10 лет - до 5 л.

- взрослым - до 10 л.

Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты) возможно только при наличии сознания у пациента и когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно [22].

- Не рекомендуется промывание желудка пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами если [5]:

- доза вещества недостаточна, чтобы оказать значительный вред здоровью,

- у больного уже была сильная рвота;

- после приема токсичного вещества прошло много часов, а признаки отравления минимальны

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется проведение энтеросорбции с применением #угля активированного по схеме: начальная нагрузочная доза вводится из расчета 1 г/кг, последующие дозы по 0,5 г/кг каждые 4 - 6 часов в течение 12 - 24 часов, всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью снижения уровня экзотоксикоза [5, 24].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий. В качестве кишечных адсорбентов чаще применяется активированный уголь. Целесообразно многократное введение активированного угля, поскольку это повышает его эффективность и прерывает энтерогепатический цикл. В качестве кишечных адсорбентов также могут быть использованы кремния диоксид коллоидный (по инструкции), повидон (по инструкции), лигнин гидролизный (по инструкции), и др. При отравлении препаратами лития применение кишечных адсорбентов нецелесообразно, так как они практически не сорбируется [6, 23, 24].

- Рекомендуется проведение инфузионно-детоксикационной терапии всем пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами с целью ускорения выведения яда из организма, восстановления объема циркулирующей крови, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, эффективной стимуляции диуреза [6, 23, 24].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: Общий объем инфузионной терапии составляет 1000 - 1500 мл в сутки. При отравлениях препаратами лития необходимо восстановить объем циркулирующей крови в связи с потерей жидкости через ЖКТ. Для этого вводят натрия хлорид** со скоростью в 1,5 - 2 раза превышающую необходимую для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, объема диуреза и выведению яда. Форсированный диурез при отравлениях антидепрессантами и НЛ не оправдан по причине выраженной связи этих препаратов с белками плазмы [6, 22, 23, 24].

- Рекомендуется применение раствора #гидрокарбоната натрия** 4% в терапии пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами с целью лечения и профилактики первичного кардиотоксического эффекта [5, 6, 23, 24].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: При желудочковых аритмиях и расширении комплекса QRS > 0,1 с препаратом выбора является раствор #гидрокарбоната натрия** 1 - 2 ммоль/кг (1 мл 4%-го NaHCO3 содержит 0,476 (~ 0.5) ммоль); его вводят повторно, пока pH крови не достигнет 7,5. После нормализации ЭКГ целесообразно продолжать введение #гидрокарбоната натрия** еще в течение 12 - 24 часов учитывая перераспределение токсиканта из тканей [5].

- Рекомендуется назначать #лидокаин** при устойчивой желудочковой аритмии, сохраняющейся на фоне введения #гидрокарбоната натрия**. #Лидокаин** вводят внутривенно в дозе 1 - 2 мг/кг [5].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: Антиаритмические препараты класса I (I a, I c) - блокаторы натриевых каналов (прокаинамид**, пропафенон**, флекаинид) и класса III - средства увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон**, соталол**) противопоказаны из-за риска усугубления кардиотоксичности. Удлинение интеравала QT не требует специального лечения. Обычно достаточно коррекции гипокалиемии и гипомагниемии. При пируэтной тахикардии вводят магния сульфат** в/в капельно, стараясь не допустить развития артериальной гипотонии.

- Рекомендуется применение процедуры кишечный лаваж пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью выведения из организма токсических веществ [6, 23].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии. При длительном пребывания токсиканта в энтеральной среде организма, обусловленного парезом ЖКТ и энтерогепатической циркуляцией, кишечный лаваж при отравлениях психотропными средствами тяжелой степени является методом выбора.

- Рекомендуется применение химиогемотерапии (введение раствора #натрия гипохлорита) пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью выведения из организма токсических веществ [6, 23].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии. С целью ускорения процессов детоксикации путем непрямого электрохимического окисления крови применяется 0,06% раствор #натрия гипохлорита. Раствор гипохлорита натрия вводится только после коррекции гипогликемии и гипокалиемии в дозе 400 мл в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) со скоростью 80 - 90 капель в минуту. При тяжелой степени отравления раствор #натрия гипохлорита используется в комплексе с методами искусственной детоксикации (гемосорбция), при этом общий объем вводимого раствора может быть увеличен вдвое (либо за счет введения двух инфузий #натрия гипохлорита перед гемосорбцией с перерывом между инфузиями 0,5 - 1 ч; либо за счет введения второй инфузии #натрия гипохлорита интраоперационно в экстракорпоральном контуре (по ходу гемосорбции) в течение 20 - 30 мин, внутривенно капельно, со скоростью 13 мл/мин) [6].

- Рекомендуется проведение экстракорпоральных методов детоксикационной терапии пациентам с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени с целью элиминации токсического вещества. Показания и эффективность экстракорпорального очищения крови в Приложении Г4 [33].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется применение плазмафереза в терапии пациентов старше 18 лет с острыми отравлениями клозапином тяжелой степени с целью ускоренного выведения яда из организма [13, 33].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется применение плазмафереза или гемосорбции в терапии пациентов с острыми отравлениями амитриптилином** с целью ускоренного выведения яда из организма [33].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется применение плазмафереза или гемосорбции в терапии пациентов с острыми отравлениями алифатическими, пиперазиновыми, пиперидиновыми производными фенотиазина с целью ускоренного выведения яда из организма [33].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется применение гемодиализа в терапии пациентов с острыми отравлениями препаратами лития с целью ускоренного выведения яда из организма [5].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии. Гемодиализ при отравлении препаратами лития проводится больным с тяжелыми неврологическими нарушениями, включая угнетение сознания, а также всем больным с концентрацией лития более 4 ммоль/л при остром отравлении и при концентрации лития более 2,5 ммоль/л при хроническом отравлении. При этом диализирующий раствор должен содержать бикарбонат, а не ацетат [5].

- Рекомендуется комплексная терапия токсико-гипоксической энцефалопатии у пациентов с острыми отравлениями психотропными средствами с целью восстановления диффицитарных и когнитивных нарушений [34, 35].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии. При лечении токсико-гипоксической энцефалопатии необходимо адекватное обеспечение кислородом органов и тканей. С этой целью на первом этапе лечения проводят ингаляцию кислорода, в тяжелых случаях - ИВЛ. В ближайшие часы после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует включать гипербарическую оксигенацию при заболеваниях центральной нервной системы (ГБО) и препараты субстратного действия на основе янтарной кислоты - меглюмина натрия сукцинат** (10 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин, курс до 11 дней) или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** (по 10 мл внутривенно капельно в 100 мл 5% раствора декстрозы** 2 раза в сутки в течение 5 дней) [23].

- Рекомендуется применение препаратов из группы "антихолинергические средства" - тригексифенидил** 5 - 10 мг в сутки или бипериден** 3 - 12 мг/сут. пациентам с экстрапирамидным синдромом с целью купирования экстрапирамидных нарушений [22, 36, 37].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии. При развитии злокачественного нейролептического синдрома помимо назначения "антихолинергических средств" необходимо обеспечить максимально быструю гидратацию - внутривенное введение кровезаменителей и перфузионных растворов, провести ощелачивающую терапию натрия гидрокарбонатом**, борьбу с гипертермией - физические методы (холодные обертывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением, жаропонижающие препараты неэффективны), назначить препараты производные бензодиазепина (диазепам** 10 - 20 мг в/м 4 раза в сутки), в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжелой кататонии. Высказывается мнение, что производные бензодиазепина могут напрямую повышать дофаминергическую активность, оказывая центральное миорелаксирующее действие, что приводит к снижению температуры.

Назначается специфическая медикаментозная терапия - стимуляторы дофаминовых рецепторов (дофаминергические средства), которые снимают центральную дофаминовую блокаду вызывая миорелаксацию и способствуя устранению гипертермии - #амантадин** по 100 - 200 мг/сут. внутривенно в виде инфузии в течение 3 ч., #бромокриптин** через назогастральный зонд в суточной дозе от 7,5 до 60 мг, миорелаксант прямого действия дантролен в дозе 1 - 2 мг/кг. [22]