7.7 Противовирусная терапия беременных пациенток с ХВГВ

- Рекомендован скрининг на определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови в первом триместре беременности [100, 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано при планировании беременности у женщин с ХВГВ и ранними стадиями фиброза (F1-2 по METAVIR) назначать терапию противовирусными препаратами прямого действия [97 - 99, 173].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано беременным с ХВГВ и стадиями фиброза F3-4 по METAVIR назначать ПВТ тенофовиром** [97 - 99, 173].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано беременным с ХВГВ, которые уже получают ПВТ противовирусными препаратами прямого действия, продолжить терапию тенофовиром**, энтекавиром**, другие противовирусные препараты прямого действия должны быть заменены на тенофовир** [97 - 99, 106, 124, 135, 144, 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано всем беременным женщинам с высокой репликативной активностью ВГВ (с уровнем ДНК ВГВ выше 200000 МЕ/мл или уровнем HBsAg, превышающим 4 log10МЕ/мл) назначить ТДФ** на 24 - 28-й неделях беременности и проводить данную терапию в соответствии с настоящими рекомендациями до выполнения "стоп-правил" (алгоритм 2) [104, 169, 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при вирусной нагрузке у матери меньше 20000 МЕ/мл риск перинатального инфицирования ребенка, получившего стандартные меры профилактики (иммуноглобулин человека против гепатита В одновременно с вакциной для профилактики вирусного гепатита В**), не превышает 1%. При вирусной нагрузке 200000 МЕ/мл он составляет 2,6%, при 2000000 МЕ/мл - 6,6%, а начиная с 20000000 МЕ/мл - более 15%. Применение тенофовира** у матерей с вирусной нагрузкой более 10000000 МЕ/мл позволило снизить риск инфицирования новорожденных с 20% до 2% (всем новорожденным проводилась стандартная двойная профилактика). Таким образом, у матерей с низкой вирусной нагрузкой риск перинатальной передачи возбудителя при проведении двойной профилактики достаточно мал, поэтому профилактическое лечение матери не показано. При высокой же вирусной нагрузкой, риск, даже несмотря на проведение двойной профилактики, весьма велик, поэтому таким пациенткам следует назначить тенофовир** [97 - 104]. Не рекомендовано отменять препараты после родов из-за возможного развития обострения ХВГВ, как правило, не тяжелое и самостоятельно купируемое, но не желательное [23, 172, 110576, 177, 179].

- Не рекомендовано запрещать грудное вскармливание женщинам с HBsAg, как получающим ПВТ #тенофовиром** (300 мг 1 раз в сутки), так и ее не получающим [25, 97-99, 173, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Данные о секреции тенофовира** в грудное молоко и его влиянии на развитие новорожденного ограничены, поэтому инструкцией к применению грудное вскармливание на фоне продолжающейся после родов химиотерапии не рекомендуется. Тем не менее, для женщин, принимающих тенофовир**, рекомендуется предоставлять информацию об отсутствии точных данных о безопасности препарата при кормлении грудью и преимуществах грудного вскармливания, чтобы пациентка сама могла сделать осознанный выбор [174]. Эта рекомендация основана на данных, что у ВИЧ инфицированных женщин, получающих тенофовир**, секреция метаболита препарата с молоком незначительная и составляет 0,03% от рекомендуемой суточной дозы препарата для детей [175].