7.1 Противовирусная терапия пациентов с реактивацией HBV-инфекции

Реактивация HBV-инфекции, как правило, наблюдается при развитии различных иммунодефицитных состояний: посттрансплантационной иммуносупрессии, длительной терапии глюкокортикоидами и ингибиторами фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), у пациентов с онкогематологической и лимфопролиферативной патологией, у ВИЧ-инфицированных на любых стадиях инфекционного процесса при развитии СПИДа, а также у пациентов с хроническим микст гепатитом В+С на фоне ПВТ HCV-инфекции препаратами с прямым механизмом действия.

Реактивация HBV-инфекции чаще отмечается у HBsAg-позитивных, чем у HBsAg-негативных/anti-HBc-позитивных пациентов. Однако, перед началом иммуносупрессивной терапии всем пациентам необходим скрининг на анти-HBc, поскольку возможна реактивация HBV-инфекции у HBsAg-негативных/анти-HBc-позитивных лиц. Таких пациентов также относят к группе риска по реактивации ВГВ. Реактивация ВГВ - абсолютное показание для немедленного назначения НА ингибиторов. Всем пациентам перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) в крови и антител к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови для исключения оккультной HBV-инфекции. Пациентам из групп риска целесообразно проводить профилактическую ПВТ перед назначением иммуносупрессантов и продолжать ее минимум до полного восстановления иммунной системы под контролем репликативной активности ВГВ и уровня АЛТ.

- Рекомендовано пациентам с наличием HBsAg назначать противовирусные препараты прямого действия в качестве упреждающей терапии на всем протяжении курса иммуносупрессии, вне зависимости от уровня ДНК ВГВ, и в течение 12 мес. после прекращения терапии [67, 154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуется назначать противовирусные препараты прямого действия с высокой противовирусной активностью и высоким барьером развития резистентности: энтекавир** (0,5 мг/сут) для пациентов, получающих ПВТ впервые, и 1 мг/сут для пациентов, ранее получавших терапию ламивудином** или тенофовир** (300 мг/сут). Лицам с положительными анти-HBc должно быть выполнено определение ДНК вируса гепатита В (Нepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование. При выявлении в сыворотке крови ДНК HBV необходимо начинать курс ПВТ с применением противовирусных препаратов прямого действия с высокой противовирусной активностью и высоким барьером развития резистентности. При неопределяемом уровне ДНК ВГВ, независимо от статуса по анти-HBs, всех пациентов, получающих химио- и/или иммуносупресивную терапию, необходимо тщательно мониторировать. Так, в течение первого месяца химио- или иммуносупрессивной терапии определение активности АЛТ в крови выполняют еженедельно, затем 1 раз в месяц. Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование - через 4 и 12 недель от начала лечения, затем - каждые 3 месяца ПВТ [30, 67, 119].