Применение антидотов при проведении химиотерапии

- Рекомендуется при терапии метотрексатом** проводить гидратационную терапию, в/в введение кальция фолината** в дозе от 25 до 100 мг/м2 каждые 3 и 6 ч 2 - 7 дней после введения метотрексата** с целью профилактики отсроченных токсических осложнений [1, 2, 240]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Нефротоксичность метотрексата** зависит от дозы препарата и скорости элиминации. При введении в больших дозах (1 г/м2) в условиях кислой реакции мочи происходит преципитация кристаллов метаболитов внутри канальцев, и через 1 - 2 дня развивается кристаллиндуцированная неолигурическая и непротеинурическая почечная недостаточность. Препарат вызывает гипокалиемический ацидоз и гипокальциурию, а также токсическое поражение печени, миелодепрессию. Экстраренальные осложнения могут наблюдаться в течение в среднем 7 дней после введения метотрексата**. Факторами риска, вызывающими повышение метотрексат-опосредованной нефротоксичности, являются пожилой возраст, мужской пол, высокие дозы препарата, низкий уровень клиренса креатинина и параллельная терапия некоторыми антибактериальными препаратами системного действия, ингибиторами протонного насоса. С целью снижения риска нефротоксичности метотрексата** рекомендуется проводить гипергидратацию сбалансированными по электролитному составу и осмолярности растворами в дозе 40 - 60 мл/кг/сутки и подщелачивание мочи введением натрия гидрокарбоната** (реакция должна быть щелочной в день введения и в последующие 2 - 3 дня). Для этого в/в кап вводят смесь из 40 мл 4,2% раствора натрия гидрокарбоната** (NaHCO3) и 400 - 800 мл изотонического раствора натрия хлорида** накануне, в день лечения и в последующие 2 - 3 дня. Лечение метотрексатом** в повышенных и высоких дозах (2 - 15 г/м²) сочетают с усиленной гидратацией (до 2 л жидкости в сутки). При выявлении ацидоза необходимо устранение дефицита оснований натрия гидрокарбонатом** из расчета (ВЕ х масса тела) / 2 = Х мл 5% раствора натрия гидрокарбоната** под контролем КЩС крови (ВЕ - отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня). При необходимости назначить "петлевые" диуретики. При назначение высоких доз метотрексата** (2 - 15 г/м²) необходимо в/в введение кальция фолината** в дозе от 25 до 100 мг/м² каждые 3 и 6 ч после введения метотрексата**. При сохранении высокой концентрации метотрексата** в крови, вне зависимости от уровня азотемии показано проведение высокопоточного гемодиализа или гемо(диа) фильтрации с расчетом индивидуального клиренса, в зависимости от уровня сывороточного метотрексата**. При проведении вышеуказанной экстракорпоральной гемокоррекции уровень метотрексата** уменьшается в среднем на 75% (в пределах от 42 до 94%). Мониторировать необходимо уровень креатинина и концентрацию метотрексата** в крови в течение первых 24 - 48 ч после введения, что позволят своевременно организовать необходимые экстренные меры, включающие назначение кальция фолината**, и позволяющие значительно снизить системную токсичность и нефротоксичность.

- Рекомендуется при терапии #ифосфамидом** или высокими дозами циклофосфамида** (более 1000 мг/м²) проводить гидратационную терапию, в/в введение месны** в дозе 20% от дозы противоопухолевого препарата во время введения препарата, через 4 и 8 часов после введения с целью профилактики отсроченных токсических осложнений [1, 2]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Метаболит #ифосфамида** акролеин оказывает повреждающее действие на эпителий мочевыводящих путей и вызывает развитие геморрагического цистита. Токсической кумулятивной дозой #ифосфамида** является 60 - 72 г/м² за период лечения. Риск нефротоксичности #ифосфамида** значительно возрастает с возрастом и при наличии сопутствующего заболевания почек. При комбинации #ифосфамида** с #аллопуринолом** [23] повышается концентрация мочевой кислоты в крови, что увеличивает риск нефропатии и усиливает миелотоксическое действие препарата. Для предотвращения нефротоксичности препарата и развития геморрагического цистита необходимо введение физиологического раствора натрия хлорида** из расчета 25 - 30 мл/кг/сутки до введения #ифосфамида**, в период введения #ифосфамида** необходимо назначение месны**, являющейся антидотом акролеина и метаболитов оксазафосфоринов (циклофосфамида** и #ифосфамида**). Разовая доза месны** для взрослых составляет 20% от дозы противоопухолевого препарата, первое введение проводят одновременно с первым введением #ифосфамида**, второе и третье - через 4 и 8 часов после первого введения. При непрерывной инфузии (24 ч) #ифосфамида** или циклофосфамида** месну** следует вводить в дозе 20% от дозы противоопухолевого препарата в начале инфузии, затем - в дозе 100% от дозы противоопухолевого препарата в виде 24-часовой инфузии; по окончании введения противоопухолевого препарата введение месны** продолжают еще 6 - 12 часов в той же дозе. При появлении симптомов токсического поражения почек следует прекратить введение препарата.