3.4. Вазопрессорная поддержка и инотропная терапия

Развитие сепсиса может сопровождаться снижением артериального и венозного тонуса, контрактильной функции миокарда, что реализуется в виде артериальной гипотонии и/или клинико-лабораторных проявлений острой сердечной недостаточности, что требует подключения препаратов этих групп. Раннее назначение вазопрессорной поддержки параллельно с интенсивной инфузионной терапией повышает эффективность лечения [292, 293].

- У взрослых пациентов при сепсис-индуцированной гипотензии рекомендуется с помощью инфузии адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно вазопрессорным действием) поддерживать начальное целевое среднее артериальное давление (САД) на уровне 65 мм рт. ст. [37, 122, 292, 294, 295, 296].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Рекомендации SSC-2016 при инициации интенсивной терапии нацеливали на необходимость повышать САД выше 65 мм рт. ст. [122]. Рекомендация была основана, главным образом, на РКИ при септическом шоке, в котором сравнивались пациенты, получавшие препараты с вазопрессорным действием для достижения целевого значения САД выше 65 - 70 мм рт. ст. и выше 80 - 85 мм рт. ст. [294]. Это исследование не выявило различий в смертности, но продемонстрировало снижение частоты использования заместительной почечной терапии у пациентов с хронической гипертензией (на 10,5%) при более высоких целевых показателях САД. Вместе с тем, высокий порог значений САД, достигаемый с помощью адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно вазопрессорным действием), был ассоциирован с более значимым риском фибрилляции предсердий. Недостатком этого исследования было то, что значения САД в обоих случаях превышали целевой диапазон. Выполненный в последующем метаанализ двух РКИ подтвердил, что более высокие целевые показатели САД не улучшали выживаемость при септическом шоке (ОР 1,05; 95% ДИ 0,9 - 1,23) [295]. В недавно выполненном РКИ, проведено сравнение групп пациентов в возрасте 65 лет и старше с септическим шоком (n = 2463) с "разрешенной гипотензией" (САД 60 - 65 мм рт. ст.) с группой "обычного подхода", в которой использовали препараты с вазопрессорным действием и целевые показатели САД, установленные лечащим врачом [296, 297]. В первом случае значение САД составило 66,7 мм рт. ст., во втором - 72,6 мм рт. ст. В группе с "разрешенной гипотензией" установлено значительно меньшая роль адренергических и дофаминергических препаратов (с преимущественно вазопрессорным действием), оцененная по продолжительности инфузии и суммарным дозам норэпинефрина**. Девяностодневная смертность в группах была одинаковой (41% против 43,8%). Учитывая отсутствие преимуществ, связанных с более высокими целевыми показателями САД, и отсутствие вреда для пожилых пациентов с целевыми показателями САД 60 - 65 мм рт. ст., экспертами SSC-21 было рекомендовано при септическом шоке ориентироваться на значения САД 65 мм рт. ст. в тех случаях, когда требуются препараты, обладающие вазопрессорным действием [37].

Хотя в качестве начальнои цели рекомендовано среднее значение 65 мм рт. ст., оптимальныи уровень может быть выше у пациентов с артериальнои гипертензиеи, атеросклерозом или хроническим заболеванием почек в анамнезе. И наоборот, оно может быть ниже у более молодых пациентов без предшествующих сосудистых проблем, у пациентов с хронически низким артериальным давлением или у которых поддерживается адекватная тканевая перфузия.

- У взрослых пациентов в качестве препарата первой линии при снижении артериального давления и развитии гипоперфузии, не связанных с гиповолемией рекомендуется использовать препарат из группы адренергических и дофаминергических средств - норэпинефрин**, как обладающий выраженным вазопрессорным эффектом: внутривенно капельно (или с помощью дозатора) в начальной дозе от 0,1 до 0,3 мкг/кг/минуту с последующим пошаговым увеличением дозы и скорости до достижения уровня среднего артериального давления не ниже 65 мм рт. ст. [37, 122, 297, 298].

УДД 5, УУР С.

- Если при лечении сепсис-индуцированной гипотензии у взрослого пациента, несмотря на использование норэпинефрина**, уровень среднего артериального давления остается неадекватным, рекомендуется добавить эпинефрин** (внутривенно капельно или с помощью дозатора со скоростью от 1 до 10 мкг/мин в зависимости от эффекта) [37, 122, 297, 298].

УДД 5, УУР С.

- Пациентам, при развитии сепсис-индуцированной гипотензии и сердечной дисфункции рекомендуется использовать либо комбинацию норэпинефрина** с добутамином**, либо только эпинефрин** [37, 122, 297, 298].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Согласно рекомендациям SSC-2021 [37], препаратом первого выбора является норэпинефрин**. Допамин** является альтернативой норэпинефрину** в очень узкой субпопуляции пациентов с абсолютной или относительной брадикардией. Низкие дозы допамина** (1 - 5 мг/кг/мин) реальной нефропротекцией не обладают и не должны быть использованы [299].

Метаанализ 11 РКИ продемонстрировал более низкую летальность (ОР 0,89; 95% ДИ 0,81 - 0,98) и более низкий риск аритмий (ОР 0,48; 95% ДИ 0,4 - 0,58) при использовании норэпинефрина** по сравнению с допамином** [297]. Хотя - 1 активность допамина** может быть полезна для пациентов с миокардиальной дисфункцией, высокий риск аритмий ограничивает его использование [298].

Применение чистого-агониста фенилэфрина** ограничивают в силу отсутствия достаточного количества клинических исследований. Имеются данные о мезентеральной вазоконстрикции на фоне его инфузии. При наличии признаков персистирующей гипоперфузии в условиях адекватной инфузии возможно добавление к схеме вазопрессорной поддержки добутамина** с целью увеличения сердечного выброса [300].

Целесообразно индивидуально подходить к началу вазопрессорнои терапии. Предварительная инфузионная нагрузка может быть использована в менее тяжелых случаях. Инфузия растворов параллельно с назначением препаратов с вазопрессорным действием предпочтительнее в случаях опаснои для жизни гипотензии или низкого диастолического артериального давления.

Следует также индивидуализировать введение адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно инотропным действием), если гипоперфузия тканеи связана с нарушением сердечнои функции, что доказано инструментальными методами исследования (например, эхокардиографией). Выбор и доза такого средства должны основываться на достижении целевых показателей при индивидуальном гемодинамическом мониторинге с повторными измерениями.

- При стойкой гипотензии у пациента с сепсисом (коды болезней по МКБ-10 А40-А41) рекомендуется предусматривать возможность применения кардиотонического средства кроме сердечных гликозидов - #левосимендана** (при способе введения и в дозе, соответствующих инструкции к препарату - от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин) в случае снижения сократительной способности миокарда и/или развития диастолической дисфункции, подтвержденных методами инструментальной диагностики (эхокардиография и/или др.) [301, 303, 304, 305].

УДД 1, УУР С.

Комментарий. Данные исследования LeoPARDS (n = 515) показали, что #левосимендан** по сравнению с адренергическими и дофаминергическими средствами с инотропным действием ассоциирован с меньшей вероятностью успешного отлучения от искусственной вентиляции легких и более высоким риском суправентрикулярной тахиаритмии [305]. Метаанализ семи РКИ, сравнивающих #левосимендан** с добутамином** продемонстрировал, что #левосимендан** не превосходит добутамин** у взрослых с сепсисом по критерию смертности (0,8; 95% ДИ 0,48 - 1,33; р = 0,39) [301]. На основании имеющихся данных об отсутствии пользы и с учетом потенциального риска развития аритмии, высокой стоимости и ограниченной доступности, сформулировать убедительные рекомендации по его использованию у пациентов с септическим шоком не представляется возможным. Вместе с тем у пациентов с низким сердечным выбросом не исключена возможность использования #левосимендана** (в соответствии с инструкцией и при наличии его в арсенале учреждения) вместо добутамина**, что вытекает из ряда работ и метанализа, проведенного в 2017 г. [302, 303, 305]. Результаты метаанализа, выполненного в 2021 г. D.H. Liu et al. [304], также показали, что после 24-часового введения #левосимендана** пациентам с сепсисом с дисфункцией миокарда происходило улучшение сердечного индекса и снижение уровня лактата в крови по сравнению с добутамином**. Однако в целом использование #левосимендана** никак не влияло ни на смертность, ни на фракцию выброса левого желудочка. Поэтому признается, что показания к его применению при септическом шоке отчетливо так и не очерчены.

- При отсутствии центрального венозного доступа введение адренергических и дофаминергических средств для восстановления среднего артериального давления при сепсисе у взрослого пациента рекомендуется начинать в периферические вены, не дожидаясь обеспечения доступа к центральной вене [37, 122].

УДД 5, УУР С.