Протективная вентиляция легких при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)

- У взрослого пациента при ОРДС, вызванном сепсисом, рекомендуется использовать стратегию вентиляции с малым дыхательным объемом (6 мл/кг), а не стратегию с применением большого дыхательного объема (> 10 мл/кг) [323, 324, 326, 327].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. У пациентов с ОРДС было проведено несколько многоцентровых РКИ для оценки эффектов ограничения давления на вдохе за счет уменьшения дыхательного объема [323, 324, 325, 327]. Эти исследования показали разные результаты, которые, возможно, были вызваны различиями в давлении в дыхательных путях в основной и контрольной группах [326, 328, 329].

Несколько мета-анализов свидетельствуют о снижении смертности при использовании стратегии ограничения давления и объема у пациентов с установленным ОРДС [330, 331]. Крупнейшее исследование стратегии ограничения объема и давления показало абсолютное снижение смертности на 9% у пациентов с ОРДС, у которых использовали дыхательный объем 6 мл/кг и целевое давление плато 30 см H₂O по сравнению с тем, у которых дыхательный объем составлял 12 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) [326].

Использование протективной стратегии вентиляции легких у пациентов с ОРДС поддерживается клиническими исследованиями и получило широкое признание; однако величина дыхательного объема для конкретного пациента с ОРДС требует корректировки с учетом таких факторов, как давление плато, выбранное положительное давление конца выдоха (ПДКВ), торакоабдоминальная податливость и дыхательное усилие пациента. Пациентам с глубоким метаболическим ацидозом, высокой минутной вентиляцией легких или небольшим ростом могут потребоваться дополнительная коррекция дыхательного объема. Некоторые клиницисты считают, что вентиляция легких с дыхательными объемами > 6 мл/кг ИМТ может быть безопасной до тех пор, пока может поддерживаться давление плато 30 см H₂O [332]. Давление плато является действительно ценным показателем только в том случае, если во время задержки вдоха пациент пассивен. С другой стороны, пациенты со сниженным торакоабдоминальным комплайнсом и высоким плевральным давлением могут неплохо переносить давление плато > 30 см H₂O, поскольку транспульмональное давление у них будет ниже. В то же время результаты ретроспективного исследования позволяют предполагают, что дыхательный объем следует снижать даже при давлении плато 30 см H₂O [333], поскольку более низкое давление плато было связано со снижением госпитальной смертности [334]. Недавний мета-анализ данных, полученных у отдельных пациентов, показал, что использование дыхательного объема, который приводит к снижению движущего давления менее 12 - 15 см H₂O, может быть полезным у пациентов без спонтанных дыхательных усилий [324]. Прежде чем рекомендовать этот подход, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить эффективность подбора уровня дыхательного объема по уровню движущего давления (давление плато минус установленный ПДКВ).

Дыхательные объемы > 6 мл/кг ИМТ в сочетании с давлением плато > 30 см H₂O при ОРДС следует избегать. Если давление на плато превышает 30 см H₂O после уменьшения дыхательного объема до 6 мл/кг ИМТ, дыхательный объем может быть дополнительно уменьшен до 4 мл/кг ИМТ. Врач должен иметь в виду, что очень низкие дыхательные объемы могут привести к значительной диссинхронии пациента с аппаратом ИВЛ, и дискомфорту пациента. При снижении дыхательного объема частоту дыхания следует увеличивать для поддержания минутной вентиляции (максимально до 35 вдохов/мин). Вентиляция с ограниченным объемом и давлением может привести к гиперкапнии даже при максимально допустимой установленной частоте дыхания; что, по-видимому, может быть допустимым и безопасным при отсутствии противопоказаний (например, высокое внутричерепное давление, серповидноклеточный криз). Ни один из режимов вентиляции (с управлением по давлению или с управлением по объему) не доказал своих преимуществ по сравнению с любым другим, при котором соблюдаются те же принципы защиты легких.

- При тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом, у взрослого пациента рекомендуется отдавать предпочтение целевому верхнему предельному давлению плато, равному 30 см H₂O, по сравнению с более высокими уровнями давлениями плато [327, 325, 328, 329, 336].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Следует отметить, что во все три РКИ, на которых основана эта рекомендация [325, 327, 328], включали пациентов с использованием критериев острого повреждения легких и ОРДС, предложенных Американо-Европейской согласительной конференцией [337], тогда как в настоящее время используется берлинское определение 2012 года и термины легкая, умеренная и тяжелая форма ОРДС (PaO₂/FiO₂ 300, 200 и 100 мм рт. ст., соответственно) [326]. В этих трех РКИ сравнивали стратегию использования малого дыхательного объема и ограничения давления плато со стратегией, использующей более высокие дыхательный объем и давление плато; объединенные данные свидетельствуют о снижении смертности (ОР 0,83; 95% ДИ 0,70 - 0,97) и увеличении числа дней без ИВЛ (ОР 1,8 дня; 95% ДИ 0,35 - 3,25) у пациентов, у которых использовали низкое давление плато [37].

В другом систематическом обзоре, который включал пять РКИ, также выявлена сильная взаимосвязь между давлением плато и смертностью [329]. Эта рекомендация также подтверждается обсервационными данными. В крупном международном обсервационном исследовании LUNGSAFE была установлена корреляционная связь между давлением плато и смертностью; однако связь между ними не была очевидной, когда давление плато было ниже 20 см H₂O [336]. Вторичный анализ пяти обсервационных исследований выявил пороговое значение давления плато равное 29 см H₂O, выше которого ступенчатое увеличение давления плато сопровождалось увеличением риска смерти [338]. С учетом этих данных была принята рекомендация, где верхний предел давления плато составляет 30 см H₂O.

- При ОРДС средней и тяжелой степени, вызванным сепсисом, у взрослого пациента рекомендуется использовать высокий ПДКВ вместо низкого [339, 340, 341, 342].

УДД 2, УУР А.

Комментарий. Применение более высокого ПДКВ у пациентов с ОРДС может открыть легочные альвеолы для участия в газообмене и увеличить PaO₂. Проведен метаанализ, в который включили три многоцентровых РКИ [339, 340, 341] и одно пилотное РКИ [342], исследующие использование стратегии высокого ПДКВ по сравнению с низким ПДКВ в сочетании с малым дыхательным объемом для ведения пациентов с ОРДС. Среди пациентов с ОРДС, получающих малые дыхательные объемы, не было обнаружено существенной выгоды от стратегии с использованием высокого ПДКВ по сравнению со стратегией с использованием низкого ПДКВ, не было отмечено снижения смертности (ОР = 0,93; 95% ДИ 0,83 - 1,03), уменьшения дней с ИВЛ (ОР = 0,00; 95% ДИ 1,02 - 1,02), или увеличения дней без ИВЛ (ОР = 1,48; 95% ДИ 0,19 - 2,76); и не было выявлено увеличения риска баротравмы (ОР = 1,49; 95% ДИ 0,99 - 2,23) [342].

Метаанализ данных на уровне пациента не показал никакой пользы от более высокого ПДКВ у всех пациентов с ОРДС; однако у пациентов с ОРДС средней или тяжелой степени (PaO₂/FiO₂ 200) отмечено снижение смертности при использовании высокого ПДКВ, в то время как у пациентов с легкой формой ОРДС этого не произошло [343]. Анализ данных двух рандомизированных исследований эффективности ПДКВ [341, 340] показал, что пациенты с ОРДС, которые реагируют на увеличение ПДКВ улучшением оксигенации, имеют более низкий риск смерти; эта связь была сильнее у пациентов с более тяжелой формой ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 150) по сравнению с пациентами с менее тяжелой формой ОРДС [344].

Оптимальный метод выбора высокого уровня ПДКВ неизвестен. Одним из вариантов является титрование ПДКВ в соответствии с прикроватными измерениями растяжимости системы дыхания с целью получения наилучшего значения растяжимости или наименьшего значения движущего давления, отражающего благоприятный баланс между рекрутированием легких и чрезмерным растяжением [345]. Второй вариант заключается в титровании ПДКВ путем ступенчатого его повышения, пока пациент получает дыхательный объем 6 мл/кг ИМТ, до тех пор, пока давление плато в дыхательных путях не достигнет 28 см H₂O [341]. Третий вариант заключается в использовании таблицы титрования PEEP/FiO₂, при использовании которой титрование ПДКВ осуществляется на основе подбора комбинации FiO₂ и ПДКВ необходимой для поддержания адекватной оксигенации [349, 340, 341]. Для предотвращения коллапса легких обычно требуется ПДКВ> 5 см H₂O [318]. Титрование ПДКВ с помощью измерения давления в пищеводе было оценено в двух исследованиях [349, 348]. В то время как пилотное исследование показало пользу от применения такого способа подбора ПДКВ [348], в последующем результаты многоцентрового РКИ, включающее 200 пациентов, и в котором сравнивали титрование ПДКВ, основанное на измерении давления в пищеводе (P_ES), по сравнению с эмпирическим титрованием ПДКВ (высокий ПДКВ-низкий FiO₂), не показало существенной разницы при использовании комбинированной первичной конечной точки, включающей смерть и дни без ИВЛ до 28-го дня [349].