3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия

Своевременная, эффективная инфузионная терапия - краеугольный камень в стабилизации тканевой гипоперфузии, вызванной сепсисом и септическим шоком [37, 122].

- В качестве инфузионной среды первой линии волемической терапии при лечении сепсиса у взрослых пациентов рекомендуется использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (электролиты) [37].

УДД 5, УУР С.

- Взрослых пациентам с сепсис-индуцированной гипоперфузией в течение первых 3 часов после начала лечения рекомендуется вводить внутривенно не более 30 мл/кг раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (электролитного) [37].

УДД 5, УУР С.

- При реализации первой линии волемической терапии при сепсисе, прежде всего, во избежание развития гиперхлоремического ацидоза, из числа растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидов), рекомендуется отдавать приоритет сбалансированным растворам электролитов вместо 0,9% раствора натрия хлорида** [37, 264].

УДД 5, УУР С.

- При применении больших объемов растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (электролитов), рекомендуется использовать альбумин** для поддержания коллоидно-осмотического давления [37].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Доказательств для формулировки рекомендации по использованию рестриктивной либо либеральной инфузионной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком в первые 24 часа, если после первоначальной волемической терапии у них сохраняются признаки гипоперфузии и гиповолемии, недостаточно [264 - 269].

Инфузионная терапия при сепсисе, особенно на начальном этапе лечения, должна быть индивидуализирована. Невозможно применить единую формулу ко всем пациентам, поскольку потребности в жидкости существенно различаются (в зависимости от источника сепсиса и существовавшеи ранее сердечно-сосудистои дифункции). Это особенно верно в отношении предложения вводить не менее 30 мл/кг жидкости в течение первых 3-х часов [37, 122]. Молодои пациент без сопутствующих заболевании с большеи вероятностью перенесет введение большого объема жидкости, чем пожилои пациент с тяжелои сердечнои или почечнои патологиеи.

В основе современной интенсивной терапии сепсиса лежит персонализированный подход [240], в связи с этим рекомендация SSC-2021 [37] о необходимости инфузии в объеме 30 мл/кг/ в течение 3-х часов носит весьма общий характер; необходима его конкретизация с учетом ранней оценки пульсового давления, признаков гиповолемии, динамики температуры тела, возраста и сопутствующей патологии.

Общая современная тенденция в области инфузионной терапии - переход к ограничительной тактике с использованием растворов электролитов, в том числе в сочетании с альбумином**. Полагают, что при септическом шоке допустимо ограничивать объем инфузии с одновременным ранним стартом инфузии норэпинефрина** [271]. С современных позиций ограничительная инфузионная терапия с контролем гемодинамики превосходит раннюю агрессивную целенаправленную терапию по выживаемости лиц с сепсисом и предотвращению развития осложнений [272, 273] Возникающее острое почечное повреждение связывают с процессом распространения системной воспалительной реакции, а не с недостаточным объемом инфузии.

- При выборе раствора, влияющего на водно-электролитный баланс, для реализации инфузионной программы рекомендуется ориентироваться на электролитный состав плазмы крови пациента. Предпочтение следует отдавать растворам, имеющим состав электролитов, близкий к плазме крови здорового человека [274, 275, 276].

УДД 1, УУР А

Комментарий. Инфузия сбалансированных растворов сопряжена с меньшим риском ОПП и потребности в заместительной почечной терапии. Следует избегать перегрузки объемом из-за возможности усугубления острого почечного повреждения [277]. Использование 5 - 20% растворов альбумина** имеет сложную историю. Интерес к нему возобновился после 2011 года, когда был опубликован мета-анализ 17 исследований по его применению при сепсисе, показавший статистически значимое повышение выживаемости [248]. Аргументация в пользу применения альбумина** усилилась в связи с появлением в 2014 году мета-анализов C. Widermann и M. Ioannidis [279]. В итоге показания к инфузии альбумина** необходимо рассматривать с позиций персонализированной медицины, опираясь на выраженность гипоальбуминемии и синдрома капиллярной утечки [280 - 283]. Показанием к инфузии альбумина** является прекращение феномена его трансмембранных потерь и снижение содержания альбумина** в крови менее 25 г/л [284].

- Не рекомендуется использовать растворы гидроксиэтилкрахмала** при лечении пациентов с сепсисом [37, 285].

УДД 5, УУР - С.

Комментарий. В России с 2017 г. применение всех растворов гидроксиэтилкрахмала** у больных с сепсисом не разрешено [285].

- Рекомендуется избегать использовать желатин** и декстран** при сепсисе [37, 286, 287, 264].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Результаты метаанализа от 2015 г. продемонстрировали более высокую частоту применения заместительной почечной терапии при использовании желатина** по сравнению с обычным раствором 0,9% натрия хлорида** (ОШ 1,27; 95% ДИ 0,44 - 3,64) и сбалансированными растворами электролитов (ОШ 1,50; 95% ДИ 0,56 - 3.96) [286]. Однако качество доказательств было признано невысоким. Обзор РКИ по применению желатина** у пациентов с гиповолемией выявил повышенный риск анафилаксии (ОР 3,01; 95% ДИ 1,27 - 7,14) [287]. Кроме того, желатин**, также, как и декстран**, может вызвать нарушения гемостаза. В то же время рядом исследований было показано отсутствие явного влияния этих растворов на смертность при сепсисе [264, 286]. Учитывая усиление побочных эффектов и более высокие по сравнению с растворами электролитов затраты, в SSC-2021 [37] включен пункт, не рекомендующий использовать желатин** для начальной инфузионной терапии при сепсисе. Рекомендация считается слабой, поскольку доказательств негативного влияния на исход лечения сепсиса не имеется.

- У взрослых пациентов с сепсисом решение о гемотрансфузии рекомендуется принимать не только с учетом уровня общего гемоглобина в крови, но и состояния тканевой перфузии [288, 289, 290, 291].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Диапазон значений уровня общего гемоглобина в крови для начала трансфузии эритроцитной взвеси - менее 70 - 80 г/л, гематокрита - ниже 0,25 при наличии циркуляторных нарушений. Однако следует индивидуализировать подход к гемотрансфузии, руководствуясь клиническои оценкой состояния тканевои перфузии, измерениях SсvO₂ и уровня лактата. К трансфузии компонентов крови (эритроцитной взвеси, эритроконцентрата, отмытых эритроцитов) следует относиться предельно внимательно и осторожно, в каждом случае взвешивая соотношение риск/польза в силу возможности развития осложнений [288 - 291]. Поводом для трансфузии плазмы может быть ДВС - синдром, геморрагический шок, передозировка варфарина**.