3.9. Терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания при септическом шоке

- Коррекцию нарушений в системе гемостаза у взрослых при сепсисе в динамике рекомендуется осуществлять целенаправленно, руководствуясь результатами лабораторных и инструментальных исследований [415, 416, 417, 418].

УДД 1, УУР А.

Комментарий. Стратегия индивидуального подхода - основа лечения ДВС-синдрома при сепсисе, так как бесконтрольное использование препаратов, влияющих на коагуляционный и антикоагуляционный потенциал крови, может принести не только пользу, но и вред. Отношение к содержанию антикоагулянтной терапии при ДВС-синдроме, связанном с сепсисом, неоднозначное, несмотря на имеющиеся рандомизированные контролируемые исследования [415, 416]. Ограничением таких исследований является то, что их в основном проводили у пациентов с сепсисом, но не всегда с сопутствующим ДВС-синдромом, а также то, что терапии часто предшествовало проведение тромбопрофилактики, что влияло на оценку результатов. Тем не менее, тенденция к снижению вероятности летального исхода у септических пациентов с коагулопатией или ДВС-синдромом при проведении антикоагулянтной терапии отмечена [417, 418].

- При сепсисе у взрослых рекомендуется использовать непрерывную внутривенную инфузию гепарин натрия** в терапевтической дозе (1000 - 2000 МЕ/час или 24000 - 48000 МЕ/сутки) с осуществлением контроля АЧТВ, принимая во внимание вероятность развития кровотечения, короткий период полувыведения гепарина натрия** и обратимость его действия [415, 416, 417, 420, 424].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Оптимальный режим дозирования определяет врач с учетом конкретной клинической систуации. Применение гепарина натрия** не преследует цель обязательно увеличить АЧТВ до 1,5 - 2,5 раз по сравнению с контролем. Кроме того, мониторинг АЧТВ в этих случаях может быть сложным, поэтому важно клиническое наблюдение за признаками кровотечения. Эффективность группы гепаринов (низкомолекулярные препараты) при лечении тромбоза оценивается лучше, чем гепарин натрия** (нефракционированного), но подтверждения этому доказательствами высокого качества отсутствуют [424].

При сепсисе уровень антитромбина III снижается за счет повышенной сосудистой проницаемости (экстравазации), потребления при патологически активированной коагуляции, расщепления протеазами и замедления синтеза в печени вследствие нарушения ее функции [420]. При снижении активности антитромбина III менее 70% его стремятся восстановить трансфузией СЗП или введением препарата антитромбина III, чтобы способствовать развитию антикоагулянтного эффекта препаратов группы гепарина [422]. Однако доказательства целесообразности рутинного использования антитромбина III при ДВС-синдроме, индуцированном развитием сепсиса, не получены [423]. Крупномасштабное исследование 3-й фазы, в котором также изучалось влияние высоких доз антитромбина III на исходы сепсиса, пользы от его использования не выявило, но зафиксировало усиление кровоточивости [421].

- Трансфузию тромбоцитов или плазмы (компонентов плазмы) у пациентов с ДВС-синдромом, обусловленном сепсисом, рекомендуется преимущественно для пациентов с кровотечением. У пациентов с ДВС-синдромом без кровотечений профилактическая трансфузия тромбоцитов не рекомендуется, если только не выявлен высокий риск кровотечения [424].

УДД 5, УУР С.

Комментарий. Целевой показатель количества тромбоцитов при их применении с профилактической целью - не <50 x 10⁹/л. [424]. Применять антифибринолитические средства у пациентов с ДВС-синдромом с тромботическим фенотипом не следует [424].