3.3. Противоопухолевое лекарственное лечение

Целью противоопухолевого лекарственного лечения у пациентов с МГМ является улучшение показателей общей выживаемости посредством достижения контроля экстракраниальных метастатических очагов, снижения риска развития новых (дистантных) МГМ, а также достижение регрессии МГМ в части нозологических форм. Лекарственное противоопухолевое лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению первичного опухолевого очага с учетом биологических характеристик опухоли. [17; 19] Организация проведения противоопухолевой лекарственной терапии проводится в соответствии с приказами в приложении А3.

При наличии у пациентов первично выявленных, бессимптомных МГМ:

- рекомендуется проведение онкологического консилиума (с обязательным участием врача-нейрохирурга) для того, чтобы определить возможность начала лечения пациентов с МГМ с противоопухолевой лекарственной терапии и отложить локальную терапию (радиотерапия и/или нейрохирургия) до дальнейшей интракраниальной прогрессии. [17]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: решение об отсрочке локальной терапии (нейрохирургия, радиотерапия) должно учитывать такие факторы, как: наличие неврологической симптоматики, размер метастазов в головном мозге, их локализацию, количество, наличие вариантов системной терапии с установленной активностью в головном мозге и вероятность ответа на нее, доступность методов нейровизуализации, возможность проведения локального лечения (радиотерапия и/или нейрохирургия) в случае прогрессии МГМ на системной терапии.

Комментарии: Проведение системной противоопухолевой лекарственной терапии, основанной на гистологических и молекулярных характеристиках первичной опухоли и с учетом предшествующего лечения следует рассматривать для большинства пациентов с МГМ.

Для выбора тактики противооопухолевой лекарственной терапии целесообразно учитывать молекулярно-генетические характеристики МГМ.

При наличии НМРЛ с наличием активирующих мутаций/транслокации EGFR/ALK/ROS1/BRAF/NTRK предпочтение отдается таргетным препаратам. При наличии мутаций в 19,21 экзонах гена EGFR - осимертиниб**(L01EB04), при транслокации ALK - алектиниб**(L01ED03), лорлатиниб (L01ED05), при транслокации ROS-1 - энтректиниб** (L01EX14), при мутации BRAF V600E - дабрафениб**(L01EC02) + траметиниб**(L01EE01), при транслокации NTRK - энтректиниб**(L01EX14), при редких мутациях в 18 и 20 экзонах EGFR - афатиниб**(L01EB03), осимертиниб**(L01EB04).

Пациентам с бессимптомными МГМ НМРЛ без мутации/транслокации EGFR/ALK/ROS1 возможно проведение монотерапии ингибиторами иммунных контрольных точек (L01XC: Моноклональные антитела), если PD-L1 > 50% или системную химиотерапию в сочетании с ингибиторами иммунных контрольных точек (L01XC: Моноклональные антитела), если PD-L1 < 50%.

Терапия ингибиторами иммунных контрольных точек (L01XC: Моноклональные антитела) (ниволумаб**(L01FF01) и ипилимумаб**(L01FX04) может быть предпочтительным вариантом лечения первой линии у пациентов с бессимптомными МГМ меланомы независимо от статуса BRAF опухоли. Пациентам с первично выявленными метастазами BRAF-мутированной меланомы в головной мозг возможно назначение терапии BRAF и MEK ингибиторами (L01EC: Ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF), L01EE: Ингибиторы митоген-активированной протеинкиназы (MEK)) (дабрафениб** (L01EC02) и траметиниб**(L01EE01).

- Рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии у пациентов с прогрессирующим метастатическим поражением головного мозга (очаговым или лептоменингеальным) при отсутствии резервов локального лечения [6, 17]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии клинических и рентгенологических данных лептоменингеального поражения и/или цитологического обнаружения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости возможно дополнение системного лечения интратекальной противоопухолевой лекарственной терапией.