3.2. Радиотерапия

Дистанционная лучевая терапия (радиотерапия) при поражении центральной нервной системы и головного мозга реализуется с помощью специализированного оборудования, генерирующих направленный пучок фотонного (гамма или тормозного излучения) или корпускулярного (протонного) ионизирующего излучения.

Конформная и стереотаксическая дистанционная лучевая терапия - вариант дистанционной лучевой терапии, основанный на определении трехмерного объема опухоли и анатомии критических органов и структур с целью минимизации облучения рядом расположенных нормальных тканей. (Код медицинской услуги - A07.30.009; A07.30.009.001). Организация проведения радиотерапии проводится в соответствии с приказами в приложении А3

Проведение радиотерапии:

- Не рекомендуется пациентам с низким функциональным статусом (Индекс Карновского ниже 50) [17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется у пациентов с наличием клинических симптомов внутричерепной гипертензии, неконтролируемым судорожным состоянием, психическими и мнестическими нарушениями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации (до времени достижения компенсации) [6; 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: объем локальной терапии МГМ определяется клинической и рентгенологической картиной онкологической болезни.

Выбор режима фракционирования СРТ определяется объемом очага, дозовой нагрузкой на окружающие ткани, числом МГМ. У пациентов с первично выявленными МГМ и размером очага:

- < 2 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии в дозе 20 - 24 Гр при условии, что объем (включает в себя объем облучаемого очага и перифокальной части нормальной ткани мозга), облученной дозой 12 Гр не превышает 10 см³ (V12Гр 10 см³) [6].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- 2 см - < 3 см в максимальном измерении рекомендуется СРТ в режиме радиохирургии в дозе 18 Гр при условии, что V12Гр 10 см³. В случае, если V12Гр > 10 см³ рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования [6].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- 3 см - < 4 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования. Возможно проведение СРТ в режиме радиохирургии в дозе 15 Гр при условии, что V12Гр 10 см³ [6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- 4 см в максимальном измерении рекомендуется проведение СРТ в режиме гипофракционирования [6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: СРТ в режиме гипофракционирования является оптимальной опцией у пациентов при наличии МГМ, локализованных в критических структурах мозга (зрительные тракты, ствол головного мозга и пр.). Рекомендуемыми режимами гипофракционирования являются 3 фракции по 8Гр/9 Гр, 5 фракций по 6 Гр и 7 фракций по 5 Гр. При проведении гипофракционирования необходимо учитывать, что объем 10 см3 (объем облучаемого очага и перифокальной части нормальной ткани мозга) не должен быть облучен дозой выше: 19,2Гр (за 3 фракции); 23,4 Гр (за 5 фракций); 26,5 Гр (за 7 фракций)

У пациентов с хорошим прогнозом общей выживаемости и наличием:

- 4 первично выявленных МГМ мозг рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии или гипофракционирования [6; 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- от 5 до 10 первично выявленных МГМ мозг рекомендуется проведение СРТ в режиме радиохирургии/гипофракционирования или ОВГМ [6; 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- множественного, диссеминированного метастатического поражения головного мозга рекомендуется проведение ОВГМ [28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: хороший прогноз общей выживаемости определяется наличием у пациентов: индекса Карновского 80 (или ECOG 0-1), суммой баллов по диагноз-адаптированной шкале GPA - 2,5-4, с отсутствием или лекарственной стабилизацией экстракраниальных метастазов и наличием резервов системного противоопухолевого лечения.

Стандартным режимом фракционирования ОВГМ является СОД 30 Гр, РОД 3 Гр (10 фракций) или СОД 37,5 РОД 2,5 (15 фракций). Увеличение РОД, при ОВГМ, более 3 Гр приводит к увеличению частоты нейрокогнитивных расстройств и не улучшает результаты лечения. Пожилой возраст и повышение разовой дозы ОВГМ являются наиболее значимыми прогностическими факторами нарушения когнитивных функций после проведения ОВГМ.

В отдельных клинических ситуациях у пациентов множественными МГМ (5 и более очагов), с хорошим прогнозом общей выживаемости, отсутствием или стабилизацией экстракраниальных метастазов и наличием резервов лекарственной противоопухолевой терапии), возможно проведение стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии или гипофракционирования в самостоятельном варианте лечения.

У пациентов с МГМ с хорошим прогнозом общей выживаемости при проведении нейрохирургического лечения:

- рекомендуется проведение предоперационной радиохирургии удаляемого очага или проведение послеоперационной стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования ложа удаленного метастатического очага [6].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: послеоперационная СРТ проводится через 3 - 4 недели после нейрохирургического лечения. В зависимости от объема послеоперационной полости дозы ионизирующего излучения составляют: < 4.2 см³ - 20 Гр; 4.2 - < 8.0 см³ - 18Гр; 8.0 - <14.4 см³ - 17 Гр; 14.4 - < 20.0 см³ - 15 Гр; 20.0 - < 30.0 см³ - 14 Гр. При объеме послеоперационной полости > 8 см³ оптимальным лечением является проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования [6].

В случае проведения предоперационной радиохирургии целеообразно удаление облученного очага в течение ближайших 24 - 48 часов от момента облучения.

При проведении нейрохирургического лечения у пациентов с множественными МГМ, у которых проведение СРТ в режиме радиохирургии/гипофракционирования невозможно в связи с превышением предельных дозовых нагрузок на нормальную ткань головного мозга, возможно проведение ОВГМ.

- У пациентов с неблагоприятным прогнозом общей выживаемости рекомендуется проведение паллиативного лечения [6]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: неблагоприятный прогноз общей выживаемости определяется наличием у пациентов: индекса Карновского ниже 50 (или ECOG 2 и более), суммы баллов по диагноз-адаптированной шкале GPA - 0-2, и отсутствием резервов системного противоопухолевого лечения.