4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу перелома скуловой костии верхней челюсти, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [36, 58].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: Необходимость реабилитации пациентов обусловлена травмой ЧЛО. Наличие послеоперационных ран (нарушение целости) в указанной эстетически значимой анатомической области, их заживление, болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции мимических мышц, функции жевания, а также неврологические расстройства могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни пациентов данной категории. Программа медицинской реабилитации на длительный период времени после травмы особенно актуальна в растущем организме, чтобы избежать посттравматических деформаций ЧЛО и функциональных расстройств у ребенка.

Общие принципы реабилитации после хирургического лечения переломов верхней челюсти и/или скуловой кости:

- Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;

- Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;

- Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;

- Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

1-й этап - ранняя реабилитация, со 7 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3 - 5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 10 - 15 дней амбулаторно.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома, лечение сопутствующей патологии при ее наличии.

2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов, профилактику послеоперационных осложнений, верхнечелюстного синусита, внесуставной контрактуры нижней челюсти, патологии зрительного анализатора.

- Восстановление жевательной функции: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции жевания. Пациенту дают рекомендации относительно ограничений в диете, проводят контроль динамики нормализации амплитуды движения нижней челюсти.

- Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от степени интраоперационной травмы, индивидуального болевого порога. Системные средства для купирования болевого Синдрома подбирает индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени его интенсивности, а также выраженности психоэмоциональных нарушений.

- Регулируемый раневой процесс: одним из важных аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (рубцовой деформации, профилактика воспалительных осложнений в области послеоперационной раны и верхнечелюстного синуса и т.д.).

Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полного заживления ран мягких тканей подразумевает: регулярную обработку области ран растворами антисептиков, перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази зависит от стадии раневого процесса); динамический контроль врачом-челюстно-лицевым хирургом; микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию).

Комментарии: Важное значение у ребенка в обеспечении раннего послеоперационного периода имеет соблюдение гигиены полости рта. Для обеспечения гигиенических мероприятий полости рта с использованием протирание зубов, СОПР антисептическими тампонами, полоскания, использованием механических (из шприца) или электрических гидроирригаторов различного типа необходимо привлекать родителей или медицинский персонал.

При регулярных перевязках пострадавшего врачом или средним медперсоналом необходима тщательная очистка всех внутриротовых конструкций (проволочных и ленточных шин, колпачковых шин, пробок-распорок-индивидуальная конструкция изготовленная из медицинской резины, защитных пластинок) и зубов от остатков пищи при помощи орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами (АТХ группа D08A: Антисептики и дезинфицирующие средства: хлоргексидин**, и др.). К этим растворам добавляют пищевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных частиц пищи. Промывание производят или вручную, извлекая съемную внутриротовую конструкцию (шину и т.д) из полости рта или путем орошения их струей антисептика из шприца в полости рта. Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, других внутриротовых конструкций, ортодонтическихколец.

Если имеются пролежни от внутриротовых конструкций на слизистой оболочке губ, десен или щек, необходимо провести их коррекцию (подтачивание, отгибание и т.д) в комфортное и безопасное положение. Кольца ортодонтические эластичные междуговые рекомендует заменять по мере их ослабления, но не реже 1 раза в 3 - 4 дня.

- С целью ускорения репаративных процессов, снижения воспалительной реакции рекомендуется проведение физиотерапевтических процедур по рекомендации врача-физиотерапевта [58, 62, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациентам с черепно-мозговой травмой, не рекомендуется проведение физиотерапевтических процедур.

- При использовании в процессе хирургического лечения пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающихся титановых мини пластин и винтов вопрос о целесообразности их удаления после консолидации фрагментов верхней челюсти, скуловой кости рекомендовано решать индивидуально и строго по показаниям [36, 58, 59, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показано удаление накостных металлических скрепителей у детей в период не раннее 4 - 6 месяцев после операции остеосинтеза. Причем, если у подростков старше 14 - 15 лет в отдельных случаях (пожелание пациента, родителей) допустимо оставлять металлоконструкции на постоянной основе, то у детей младшего возраста в условиях продолжающегося роста костей лица необходимо настаивать на удаление металлоконструкций во избежания посттравматических деформаций костных структур, в том числе нарушения окклюзионного взаимоотношения челюстей.