1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Неогнестрельные переломы верхней челюсти у детей, как правило, проходят по типичным местам, однако редко строго соответствуют типам по Ле-Фор:

1. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти различного типа.

2. Челюстно-лицевое разъединение - в месте соединения челюсти с лобной и скуловой костями.

3. Черепно-лицевое разъединение - перелом через корень носа, глазницу и скуловую дугу.

Классический тип перелома по Ле-Фор 1 у детей встречается очень редко, возможно только у подростков после 14 лет, однако переломы альвеолярного отростка верхней челюсти других видов очень часты во всех возрастных группах. Любой перелом альвеолярного отростка челюсти сопровождается повреждением СОПР, частичным или полным вывихом одного или нескольких зубов. При этом в период временного прикуса (до 6 лет) и, частично, сменного прикуса (7 - 11 лет), чаще происходит вывих или подвывих временного зуба, без нарушения его целости. В то же время в период постоянного прикуса и, частично сменного прикуса, вывих или подвывих постоянного зуба часто сопровождается нарушением целости структуры самого зуба (перелом коронковой или корневой части зуба), причем по мере взросления ребенка частота таких повреждений зуба увеличивается.

Пострадавшие дети жалуются на боль, нарушение смыкания зубов, невозможность жевания. При внешнем осмотре отмечается неестественное выражение лица из-за напряжения губ и отделяемого изо рта вязкой слюны с примесью крови. Нарушается речь. При осмотре выявляется подвижность фрагмента альвеолярного отростка или вывихнутых зубов, а также различной степени интенсивности кровотечение из слизистой оболочки альвеолярного отростка и лунки зуба. В области губ и носа, щеки могут быть гематомы или ссадины, ушибленно-рваные раны. Диагноз перелома альвеолярного отростка ставится на основании анамнеза, жалоб и клинических симптомов при осмотре пострадавшего ребенка. Рентгенологическое исследование проводят для уточнения состояния (целости) зубов и их положения в области поврежденного участка челюсти - выявления перелома зуба, либо его вывиха и повреждения окружающих структур (зачатков постоянных зубов и др.) Для детского возраста характерен также перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с вколоченным вывихом зубов временного или постоянного прикуса. При этом зуб может внедряться в альвеолярный отросток на различную глубину, вплоть до полного в него углубления, повреждая при этом зачатки подлежащих зубов или структуры полости носа и верхнечелюстной пазухи. Требуется тщательный рентгенологический анализ для принятия решения о тактике лечения такой травмы.

Комментарии: Повреждения зубов (подвывихи и вывихи различного типа), повреждение структуры зуба (переломы его коронковой или корневой части) не являются темой данных клинических рекомендаций и рассматриваются в соответствующих руководствах по детской стоматологии.

Перелом верхней челюсти по типу Le-Fort II является результатом сильного удара и часто сопровождается закрытыми повреждением головного мозга различной степени тяжести. Фрагмент верхней челюсть смещается по направлению силы удара, а под действием собственной тяжести и тяги жевательных мышц - вниз. Жалобы больных, если они находятся в сознании, на боль в среднем отделе лица, головную боль, головокружение, нарушение смыкания зубов, затрудненное жевание, глотание, речь. При внешнем осмотре отмечается выраженный отек мягких тканей лица. Кровотечение, как правило, выявляется не только в области ран кожных покровов и слизистой оболочки рта, но и из носа. При челюстно-лицевом, а еще в большей степени при черепно-лицевом разъединении определяется "удлинение" лица в вертикальном положении. При пальпации можно обнаружить симптом "ступеньки" в области нижнеглазничного края, скулоальвеолярного отростка, скулолобного шва. В результате смещения фрагментов верхней челюсти наблюдаются различной степени нарушения прикуса (чаще открытый или перекрестный).

Переломы верхней челюсти сопровождаются симптомом "очков", вызванного образованием гематомы окологлазничных тканей. Причины данного симптома различные. В случае, когда кровоизлияний в орбиту вызвано повреждением костных структур лица и мягких тканей, симптом "очков" появляется сразу же после травмы. При повреждении сосудов основания черепа (перелом основания черепа) симптом "очков" появляется через несколько часов или даже на 1 - 2 сутки после травмы и всегда соответствует локализации круговой мышцы глаза. Цвет "очков" при этом имеет интенсивную багровую окраску и не изменяется с течением времени.

Кроме кровотечения из носа при повреждении основания черепа может наблюдаться ликворея. Выделение ликвора является одним из важнейших симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, каменистой части височных костей с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости обычно начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3 суток и более. Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора, используют тест "носового платка". Более точным методом является тест салфетки или "двойного пятна".

Суборбитальные (Лек-Фор П) и суббазальные переломы верхней челюсти (Ле-Фор Ш), как правило, сопровождаются неврологическими нарушениями из-за черепно-мозговых повреждений. Наблюдается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничных нервов. У пострадавших определяется онемение кожи в подглазничной области, в области крыла носа и верхней губы на стороне повреждения. Это происходит в результате ущемления подглазничного нерва при смещении фрагментов скуловой кости.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Переломы верхней челюсти всегда сопровождаются ЧМТ. Признаками ее является потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей.

При переломе скуловой кости пострадавшие предъявляют жалобы на боль, отек соответствующей половины лица, возможное ограничение открывания рта, особенно при переломе скуловой дуги. При смещении лобного отростка скуловой кости в глазницу наблюдаются боли и затруднение движения глазного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия.

При изолированных переломах скуловой кости со смещением фрагментов отмечается деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области.

Комментарии: Западение тканей часто маскируется быстро развивающимся отеком мягких тканей, нередко распространяющимся на нижнее веко (вплоть до полного закрытия глазной щели).

При пальпации отечных тканей может определяться подкожная крепитация, аускультативно напоминающая звук хруста сухого снега, симптом "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области скуло-альвеолярного гребня, а также возможно проявление симптома Малевича ("Разбитого горшка"). Может быть отмечено кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров, первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, верхней губы и верхних зубов, ската носа со стороны повреждения; кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; а также возникновение хемоза (из-за повреждения стенки глазницы и конъюнктивы глаза); кровотечение из носа (в результате повреждения верхнечелюстной пазухи). Характерно кровотечение из одной половины носа со стороны повреждения.

При изолированном переломе скуловой дуги может быть западение мягких тканей за счет смещения фрагментов дуги кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возникающего отека. Возникает ограничение и боль при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся фрагментом скуловой дуги, но и с травмой собственно жевательной и височной мышц.

Комментарии: В детском возрасте вышеперечисленные симптомы повреждений КЛОЧ чаше всего имеют слабовыраженный характер, особенно у детей младших возрастных групп (дошкольного - до 6 и младшего школьного возраста - до 9 - 10 лет). Поэтому кроме диагностики по вышеперечисленным абсолютным симптомам повреждений КЛОЧ, необходимо обращать внимание на относительные симптомы переломов (отек мягких тканей зоны повреждения, боль, ограничение открывания рта и др.), которые могут быть присущи также более легким повреждениям (например, ушибам лица). Окончательный диагноз ставят после проведенной рентгенодиагностики.

Назо-орбито-этмоидальный (НОЭ) перелом.

При НОЭ переломах возможен разрыв медиальной связки века и повреждение слезного аппарата. Необходимо идентифицировать раздробление и смещение костных фрагментов кзади в решетчатую кость или вверх в переднюю черепную ямку.

Система классификации Markowitz and Manson классифицирует переломы NOEкомплекса, в зависимости от вовлечения медиальной кантальной связки, следующим образом:

Тип I переломов НОЭ - медиальная кантальная связка интактна и прикрепляется к единственному крупному фрагменту;

Тип II переломов НОЭ - перелом оскольчатый и медиальная кантальная связка прикрепляется к одному из костных фрагментов;

Тип III переломов НОЭ - измельчение продолжается до места прикрепления медиальной кантальной связки на передней медиальной стенке глазницы на уровне слезной ямки, в результате происходитотрыв связки.

Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трехмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме СЗЛ зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назоэтмоидальные структуры и происходит формирование НЭО переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слезным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путем. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении твердой мозговой оболочки может иметь место ликворея.

Классическими клиническими признаками НЭО перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие телекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчеркивается уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надежным клиническим признаком НЭО перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация вызывает боль. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой преддверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приводит к разрыву и нарушению проходимости слезопроводящих путей. Наиболее важным в лечении НЭО перелома является выполнение трансназальнойкантопексии. Эта процедура сохраняет интеркантальноерасстояние и корректирует телекантус.