3.2.7 Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК

Риск рецидива симптомов через 1 год после хирургического лечения достигает 20 - 37%, а через 3 года после резекции - 43 - 86% [268, 269, 270]

Факторами риска послеоперационного рецидива у пациентов с БК являются курение, предшествующая резекция кишки, генетические маркеры, перфорирующее течение БК, протяженность поражения (> 40 см тонкой кишки), перианальные поражения, две и более резекции кишки в анамнезе и короткая продолжительность болезни перед первой операцией [224, 271, 272].

Эндоскопические маркеры рецидива появляются раньше симптомов обострения [273].

- Рекомендовано спустя 6 - 12 месяцев после хирургического лечения всем оперированным пациентам с БК проведение контрольного эндоскопического обследования (колоноскопия с илеоскопией, эзофагогастродуоденоскопия) с оценкой активности воспалительных изменений в области анастомоза по шкале Rutgeerts (Приложение Г3) [10].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: Наличие выраженных эндоскопических признаков воспаления (i2-4) свидетельствует о высоком риске повторного хирургического вмешательства и является основанием для эскалации терапии [274, 275].

- Для выработки тактики ведения пациента, подвергшегося оперативному вмешательству при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендуется констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных инструментальных методов (МРТ-энтерографии, видеокапсульной эндоскопии, УЗИ кишечника (тонкой кишки, толстой кишки, сигмовидной и прямой кишки)) и неинвазивных маркеров воспаления - исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня кальпротектина в кале и др. [276, 277, 278].

(УУР - A; УДД - 1)

- Рекомендуется раннее начало терапии после хирургического лечения с целью предотвращения рецидива [10].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендуется раннее начало терапии после хирургического лечения с целью предотвращения рецидива: в течение 4 недель после оперативного вмешательства. Пациентам с высоким риском рецидива (i2-4) показано назначение анти-ФНО терапии [10].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии:

- #инфликсимаб** или адалимумаб** (дозировки и режим см. п.п. 3.1.2.4) имеют, приблизительно, одинаковую эффективность [279].

- Пациентам, ранее не получавшим анти-ФНО терапию, для предотвращения послеоперационного рецидива могут быть назначены тиопурины.

- Если до хирургического вмешательства пациент получал анти-ФНО терапию, то она может быть продолжена после операции.

- В случае выявления эндоскопических признаков рецидива (i2-4) у пациентов, получающих тиопурины, необходима эскалация терапии (назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа

- Назначение месалазина** (по инструкции применение таблеток, покрытых кишечнорасторимой оболочкой ограничено к применению у детей возрастом до 3 лет, применение препарата в виде гранул показано детям, начиная с 6-летнего возраста) и антибактериальных препаратов системного действия незначительно снижает риск рецидива после хирургического лечения [280, 281, 282].

- В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, следует не реже раза в 1 - 3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивной терапии [283].