2.4.2 Методы визуализации

- При подозрении на поражение тонкой кишки при БК рекомендовано проведение:

МР-энтерографии (гидро-МРТ, (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием)) и/или КТ-энтерографии (гидро-КТ, (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием)) с целью уточнения диагноза [20, 35]

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарии: МРТ может быть предпочтительна у детей в связи с отсутствием лучевой нагрузки, однако КТ больше подходит при неотложных состояниях.

При выборе исследования следует ориентироваться на состояние, возраст и возможности пациента, медицинской организации.

Наркоз проводится по показаниям.

- При невозможности проведения МРТ или КТ рекомендуется рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с рентгенконтрастными средствами, содержащими бария сульфат** (Рентгенография тонкой кишки с контрастированием) (после исключения признаков непроходимости или перфорации) [19, 20, 36, 37].

(УУР - C; УДД - 5)

- Комментарии: исследования с барием сульфатом** противопоказаны пациентам с известной или предполагаемой перфорацией, т.к. в таких случаях может развиться бариевый перитонит. Вместо бария сульфата** следует использовать препарат группы "контрастные средства" (водорастворимый).

- Детям с подозрением на ВЗК в качестве альтернативы МР-энтерографии (гидро-МРТ, (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием)), а также при отрицательном результате данного исследования, но при серьезном подозрении на БК рекомендуется селективное проведение видеокапсульной эндоскопии (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная, Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная) с уточнения диагноза и оценки местного воспаления [19, 20, 38].

(УУР - C; УДД - 5).

Комментарий: Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная, Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная) более чувствительна по отношению к выявлению местных изменений слизистой оболочки по сравнению с МР-энтерографией (гидро-МРТ, (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) [38].

Ограничением к использованию Тонкокишечной эндоскопии видеокапсульной и Толстокишечной эндоскопии видеокапсульной является невозможность взятия биоптата, однако малая инвазивность, отсутствие необходимости проведения наркоза позволяет применять данное исследование, в том числе, в процессе динамического наблюдения за пациентом.

При БК перед проведением видеокапсульной эндоскопии следует выполнить рентгенологические исследованиия (пассаж бария по кишечнику) [39, 40, 41] (Рентгенография тонкой кишки с контрастированием, Рентгеноконтроль прохождения контрастного вещества по желудку, тонкой и ободочной кишке) или КТ-энтерография (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием)) или МР-энтерографию (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) [42] для исключения/подтверждения стриктур тонкой кишки при подозрении на данные состояни. Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная проводится при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур [43].

- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)), забрюшинного пространства, малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)), в том числе, с допплеровским анализом всем пациентам с целью выявления некоторых признаков и осложнений БК - утолщение стенки кишки, инфильтрат, абсцесс брюшной полости, наличие фистул, воспаление брюшины и др. [19, 20].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" - Ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное). В реальной практике трансвагинальное исследование детям с БК не проводится.

Данный метод имеет ограниченные возможности в диагностике поражений кишечника. При этом процедура неинвазивна, что обусловливает ее широкое использование, особенно в детском возрасте.

- При перианальных поражениях, свищах заднего прохода (в том числе, слепо заканчивающихся в мягких тканях), а также при подозрениях на поражение параректальной клетчатки пациентам с БК рекомендовано проведение трансректального и/или трансперинеального ультразвукового или магнитно-резонансного исследования прямой кишки (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное, Магнитно-резонансная томография толстой кишки, Магнитно-резонансная томография толстой кишки с контрастированием) и Магнитно-резонансная томография органов малого таза с целью визуализации свищевых ходов и уточнения степени воспаления и протяженности поражения прямой кишки и анального канала [35, 44, 45].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендовано проведение Магнитно-резонансной томографии органов малого таза (возможно с пероральным или внутривенным контрастированием) детям с перианальными проявлениями БК в виде свищей прямой кишки при подозрении на них для диагностики фистул для подтверждения диагноза (в т.ч., определения локализации, протяженности свищевого хода и наличия отсутствия осложнений) [20, 46].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарии: в случае невозможности проведения Магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием проводится КТ органов малого таза с контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием, Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием) или фистулография (Фистулография свищей прямой кишки и перианальной области) или ультразвукового исследования ректальным датчиком.

Наркоз по показаниям.

- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография рекомендована детям с БК при наличии данных (подозрений) о вовлечении в процесс печени и/или желчных протоков [19].

(УУР - C; УДД - 5)

- Пациентам при подозрении на осложнение БК - кишечную непроходимость или перфорацию кишечника - рекомендуется обзорная рентгенография брюшной полости для подтверждения данного состояния. [19, 47].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендовано проведение рентгеноденситометрии детям с БК с целью оценки состояния костной ткани, своевременной диагностики остеопороза, оценки необходимости и терапии [48].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: снижение плотности костей отмечено у 30% детей с ВЗК. Частота проведения исследования определяется индивидуально согласно клиническим рекомендациям по остеопорозу и снижении минеральной плотности костной ткани [49, 50, 51]