1.6.9. Отравления салицилатами

Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной (ацетилсалициловая кислота**) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат (в РФ зарегистрированы только в составе фиксированных комбинаций) группе [1].

Салициловая кислота** в 1 - 2 - 3 - 5 - 10% концентрациях используется для лечения заболеваний кожи.

Ацетилсалициловая кислота** в настоящее время является широко используемым анальгетиком и широко назначаемой антиагрегантной терапией для пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, и, таким образом, отравление салицилатами остается важной клинической проблемой [24]. Кроме ацетилсалициловой кислоты**, существуют еще комбинированные формы, содержащие ацетилсалициловую кислоту** в сочетании с парацетамолом**, кофеином**, аскорбиновой кислотой** и другими препаратами.

Ацетилсалициловая кислота** хорошо резорбируется из желудка и верхних отделов кишечника, обладает низкой константой кислотности (pK = 3,5); Объем распределения 0,15 - 0,3 л/кг массы тела, резко увеличивается при повышении концентрации. Ацетилсалициловая кислота** в плазме гидролизуется до салициловой кислоты, которая метаболизируется в печени с образованием салицилуровой и салицилглюкуроновой кислот. При терапевтических концентрациях препарат подчиняется законам кинетики первого порядка; в токсических дозах в связи с насыщением конъюгации элиминация салициловой кислоты происходит по кинетике нулевого порядка с накоплением салицилата. Элиминируется почками преимущественно в виде метаболитов. T1/2 терапевтической дозы - 2 - 4 часа.

При однократном приеме ацетилсалициловой кислоты** в дозе 150 - 300 мг на кг массы тела возникают умеренные токсические проявления, а в дозе 300 - 500 мг/кг - тяжелые. При дозе 100 мг/кг/сут., принимаемой в течение двух или более дней, развиваются симптомы хронической интоксикации.

Ацетилсалициловая кислота** является мощным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, при этом ЦОГ-2 более чувствительна к воздействию препарата, чем ЦОГ-1. При остром отравлении ацетилсалициловой кислоты** развиваются следующие патологические процессы:

- раздражение желудочно-кишечного тракта, вероятно возникновение эрозий и кровотечений;

- объем распределения увеличивается при повышении концентрации, что способствует проникновению препарата в клетки и ткани, в ЦНС, появление центральной симптоматики свидетельствует о приеме значительной дозы;

- развитие метаболического ацидоза в результате повышения концентрации салициловой кислоты и нарушения процессов окислительного фосфорилирования, результатом чего является накопления молочной и пировиноградной кислот; кроме того, ацетилсалициловая кислота** стимулирует липидный обмен с накоплением кетоновых кислот; метаболический ацидоз в свою очередь способствует проникновению препарата в ткани;

- дыхательный алкалоз в результате стимуляции дыхательного центра как следствие повышения углекислоты в результате избыточного потребления кислорода, что обусловлено разобщением окислительного фосфорилирования; не исключено непосредственное токсическое воздействие на дыхательный центр; в ранние сроки отравления у больного может даже наблюдаться повышение pH крови, что приводит к потере бикарбоната, калия, натрия и воды; в свою очередь дефицит бикарбонатной буферной системы делает организм уязвимым для развития метаболического ацидоза, для которого имеются все условия; поэтому ведущим нарушением кислотно-основного баланса является метаболический ацидоз; при крайне тяжелом течении интоксикации развивается угнетение центра дыхания; при отравлении у детей фаза дыхательного алкалоза может отсутствовать в связи с более быстрым распределением;

- гипертермия и нарушение слуха центрального характера;

- потеря жидкости (рвота, гипертермия, одышка, увеличение диуреза в ранние сроки интоксикации);

- тенденция к кровоточивости за счет нарушения агрегации тромбоцитов и синтеза II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови, клинически кровотечения проявляются в относительно поздние сроки - на 4 - 7 день после приема яда.

Клиническая картина отравления проявляется ранним гастроэнтеритом с возможным геморрагическим компонентом. Ранняя рвота способствует выведению препарата, но, учитывая быструю его резорбцию, существенного положительного эффекта не оказывает. К ранним проявлениям также относятся гипертермия и нарушения слуха. Больной может жаловаться на шум в ушах, снижение слуха вплоть до развития временной глухоты. Ацетилсалициловая кислота** разобщает процесс окислительного фосфорилирования, вследствие чего увеличивается потребление кислорода и утилизация глюкозы, что вызывает повышение продукции тепла. Это сопровождается развитием лихорадки, гипергидроза, одышки, тахикардии и гипогликемии. Рвота может быть выраженной и приводить к нарушениям водно-электролитного баланса.

Тяжелым отравлениям сопутствуют беспокойство, возбуждение, судороги, кома, гипертермия, гипогликемия (или иногда гипергликемия), а также отек легких.

Нарушения сознания, как правило, выражены несущественно - слабость, сонливость. В тяжелых случаях (доза более 300 мг на кг веса) на фоне описанной клинической картины расстройства центральной нервной системы нарастают, возбуждение сменяется заторможенностью, затем сопором, комой. Опасным проявлением интоксикации могут быть судороги. При выраженной гипертермии может быть некроз скелетных мышц. У детей нарушения ЦНС выражены значительнее. Стимуляция дыхательного центра приводит к одышке и кратковременному респираторному алкалозу. Но основным фоном метаболических расстройств является метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, степень которого зависит от тяжести интоксикации. Ингибирование цикла Кребса сопровождается развитием лактат-ацидоза. У взрослых при остром отравлении салицилатами развиваются оба типа нарушений кислотно-основного состояния: респираторные и метаболические. У детей ацидоз развивается быстрее [1]. Прогноз определяется уровнем сознания, ацидозом, развитием судорожного синдрома.

Потеря жидкости с развитием гиповолемии и шока более характерна для отравлений у детей. У детей также наблюдается чаще гипогликемия и значительно более высокая скорость выведения препарата. Смерть может наступить в результате центральных расстройств, сердечной недостаточности, отека легких.

При острых отравлениях салицилатами описаны случаи развития рабдомиолиза вследствие гипертермии, печеночной и почечной недостаточности.

Даже при благоприятном течении интоксикации необходимо помнить о возможности развития коагулопатии и кровотечений.

При хронической интоксикации наблюдается так называемый "псевдосептический синдром":

- гипертермия;

- лейкоцитоз со сдвигом влево;

- гипотензия;

- ПСС;

- дисфункция дыхательной системы;

- коагулопатия.

- шум в ушах, тошнота, рвота

При хроническом отравлении чаще возникают неспецифические симптомы - заторможенность, галлюцинации, возбуждение, оглушенность, спутанность сознания, метаболический ацидоз и дегидратация. При хронической интоксикации гибель чаще наступает от отека легких или мозга и происходит это при более низких уровнях салицилатов в организме, чем при остром отравлении. Медленное начало и менее тяжелая клиническая картина при хронических отравлениях салицилатами являются причинами поздней диагностики.