7.2. AL-амилоидоз

Эффективность терапии AL-A устанавливается на основании утвержденных критериев. Отдельно оценивается гематологический и клинический (органный) ответ [62, 63, 109]. Для подтверждения результатов терапии необходимо, исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, определение содержания свободной легкой цепи каппа и лямбда в крови, исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации. Определение содержания свободных легких цепей в крови должно выполняться методом нефеломерии или турбодиметрии.

Исследование содержания парапротеина, в том числе СЛЦ иммуноглобулинов, должно быть выполнено дважды [150].

Оценка глубины ответа применима для пациентов с "измеряемой" болезнью. Заболевание считают "измеряемым" при концентрации М-протеина в сыворотке 10 г/л или в суточной моче 200 мг или разнице вовлеченных и невовлеченных СЛЦ более 50 мг/л. Если разница вовлеченных и невовлеченных СЛЦ иммуноглобулинов составляет 20 - 50 мг/л, то возможно диагностировать только сПР и ЧР [20]. При "неизмеряемом" AL-A, но со следовым количеством парапротеина (выявляемым методом иммунофиксации) можно диагностировать только ПР и сПР. При отсутствии парапротеина в сыворотке или моче и разнице СЛЦ иммуноглобулинов менее 20 мг/л, можно констатировать только сПР методом проточной цитофлуориметрии. Если исходно разница содержания СЛЦ иммуноглобулинов составляет менее 20 мг/л, но секретируется интактный парапротеин в количестве более 10 г/л, то ответ оценивается по содержанию интактного парапротеина.

Нормальное соотношение / СЛЦ иммуноглобулинов составляет 0,26 - 1,65. У пациентов с почечной недостаточностью нормальным соотношением / СЛЦ иммуноглобулинов считается 0,37 - 3,1.

Критерии гематологического ответа при AL-амилоидозе

Полный ответ (полная ремиссия) (ПО/ПР): содержание вовлеченной СЛЦ менее 20 мг/л или разница между вовлеченными и невовлеченными СЛЦ менее 10 мг/л

Строгий полный ответ (сПО/ПР): ПР плюс отсутствие абберантных плазматических клеток в костном мозге по результатам проточной цитофлуориметрии (при подсчете 2 млн клеток).

Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР) устанавливают, если исходно разница между патологическими и нормальными СЛЦ иммуноглобулинов 50 мг/л, а после лечения менее 40 мг/л.

Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧО/ЧР) устанавливают, если исходно разница между патологическими и нормальными СЛЦ иммуноглобулинов 50 мг/л, а после лечения снизилась на 50%.

Отсутствие гематологического ответа: снижение содержания СЛЦ иммуноглобулинов менее чем на 50%, если исходно их концентрация была более 50 мг/л.

Частичный ответ при низком исходном значении СЛЦ: разница СЛЦ после лечения менее 10 мг/л, если исходно их концентрация составляла 20 - 50 мг/л.

Критерии клинического ответа при AL-амилоидозе

Клинический ответ на терапию оценивают отдельно для каждого пораженного органа через 6 мес от достигнутого гематологического ответа.

Сердечный ответ: снижение NT-proBNP на 30% или более чем на 300 нг/л у пациентов с исходным значением NT-proBNP > 650 нг/л или повышение функционального класса сердечной недостаточности (на 2 и более класса при исходном классе по NYHA 3 - 4).

Почечный ответ: снижение суточной протеинурии на 30% от исходного значения или менее 500 мг/сутки при отсутствии прогрессирования почечной недостаточности (снижения СКФ более чем на 25% от исходного значения).

Печеночный ответ: снижение содержания щелочной фосфатазы на 50% или уменьшение размеров печени на 2 см по результатам компьютерной томографии.

Критерии прогрессирования AL-A:

Гематологическая прогрессия

Рецидив после полной ремиссии: возобновление секреции парапротеина или нарушение отношения СЛЦ иммуноглобулинов. При этом содержание вовлеченной СЛЦ иммуноглобулинов должно увеличиться в два раза.

Прогрессия после частичной ремиссии: повышение на 50% содержания парапротеина сыворотки (более 5 г/л) или повышение на 50% количества белка Бенс-Джонса в моче (более 200 мг/сутки) или повышение вовлеченной СЛЦ иммуноглобулинов на 50% (более 100 мг/л).

Клиническая прогрессия

Сердце: повышение NT-proBNP на 30% или более чем на 300 нг/л или повышение Т-тропонина более на 33% или снижение фракции выброса на 10%.

Почки: повышение суточной протеинурии на 50% (не менее чем 1 г/сутки) или повышение содержания креатинина на 25% (или снижение СКФ более чем на 25%).

Печень: Повышение щелочной фосфатазы на 50%.