4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Программы медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции МН направлены на ограничение психологического и физиологического стресса, связанного с перенесенной кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, с целью повышения максимально возможного качества жизни пациентов [127].

Медицинская кардиологическая реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента (Приложение Б рисунок 3) [128]. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с МН оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов [12, 13].

При планировании хирургической коррекции МН подготовку пациента к эффективному восстановлению рекомендуется начинать в предоперационном периоде - на этапе преабилитации с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации рекомендуется применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента.

Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с МН при участии партнеров, других членов семьи и опекунов [129].

- Рекомендуется всех пациентов с МН включать в программу комплексной кардиореабилитации с целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду и предотвращения инвалидизации [130 - 132].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.).

- Рекомендуется программу кардиореабилитации пациентов с МН осуществлять на принципах: раннего начала, непрерывности, этапности и пациент-ориентированности для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [130, 131].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: большая часть программ кардиореабилитации выполняется на амбулаторном этапе, который предпочтительней проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием компьютерных и телекоммуникационных технологий) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитационными мероприятиями, повышения приверженности их изменению образа жизни, реабилитационной и лекарственной терапии [133 - 135].

Кардиореабилитация начинается как можно раньше в отделениях интенсивной терапии (если пациент находится в стабильном состоянии). Интенсивность реабилитации зависит от состояния пациента и осложнений в острой фазе заболевания. РКИ и систематический анализ показывают, что ранняя мобилизация улучшает физическую функцию (расстояние, пройденное в тесте 6-минутной ходьбы, улучшилось на 54 м) при выписке у пациентов после операции на сердце [136].

В проспективном РКИ было показано, что раннее начало КР улучшило послеоперационную функциональную способность (тест 6-минутной ходьбы), сокращает продолжительность ИВЛ, зависимость от оксигенотерапии, а также время пребывания в стационаре у пациентов, перенесших плановое кардиохирургическое вмешательство [137, 138].

- Рекомендуется для проведения кардиореабилитации пациентов с МН на всех этапах формировать мультидисциплинарную реабилитационную команду с целью определения индивидуальной программы реабилитации и проведения комплекса реабилитационных мероприятий [132, 133, 139].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется у всех пациентов с МН в рамках программы кардиореабилитации проводить оценку клинического и функционального состояния с целью описания актуальных проблем здоровья пациента, определения функционирования органов и систем, выявления показаний и противопоказаний к реабилитационным мероприятиям и определения результатов реабилитации [132, 140, 141].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется у всех пациентов с МН в рамках программы кардиореабилитации способствовать развитию активного и здорового образа жизни, помочь сохранить эти здоровые привычки после завершения реабилитации с целью снижения сердечно-сосудистого риска и уменьшения инвалидности [131].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: для оценки клинического статуса пациента, уровня его функционирования и жизнедеятельности, влияния личностных факторов и факторов окружающей среды используются стандартизованные и валидные методы диагностики, инструменты оценки по Международной Классификации Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, которые доступны для этой цели (www.icf-research-branch.org/download/category/12-cardiovascularandrespiratoryconditions) [130, 142 - 144].

Международная Классификация Функционирования - это инструмент для описания возникших вследствие заболевания/повреждения у пациента нарушений функций органов и систем, нарушений повседневных функций (самообслуживания, коммуникаций, выполнением профессиональной и социальной роли) с учетом влияния факторов окружающей среды, которые могут облегчать или затруднять выполнение описанных функций пациентом.

- Рекомендуется у всех пациентов с МН в рамках программы кардиореабилитации осуществлять контроль и коррекцию (при отклонениях от нормы) факторов риска (массы тела, уровней артериального давления (при артериальной гипертонии), липидов (анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический) и глюкозы (исследование уровня глюкозы в крови при сахарном диабете) крови, ежедневной физической активности, психологических факторов (при симптомах тревоги и депрессии), рациона питания (по показаниям)) и вовлекать в программу по отказу от курения (при курении в любом виде) с целью замедления ухудшения течения заболевания, повышения приверженности лечению и улучшению результатов реабилитации [130, 142, 145, 146].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется пациентам с МН при наличии показаний проведение тестирования по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS; The hospital Anxiety and Depression Scale) для выявления симптомов тревоги/депрессии [141, 145, 146].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Госпитальная шкала тревоги и депрессии представлена в Приложении Г1.

- Рекомендуется всех пациентов с МН информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; обучать методам самоконтроля и самопомощи с целью повышения приверженности лечебным и реабилитационным вмешательствам, улучшения течения заболевания и качества жизни [131, 132, 147].

ЕОК IA (УУР C, УДД 5)

Комментарии: информирование и обучение пациента проводится в любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в "Школе для пациентов с клапанными пороками сердца") в очном или онлайн режиме [131, 147].

- Рекомендуется пациентам после хирургической коррекции МН на 8 - 14 день проводить нагрузочное тестирование посредством теста с 6-минутной ходьбой для оценки функционального состояния, выбора оптимального режима физических тренировок и контроля их эффективности [132, 133, 148 - 151].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется пациентов после хирургической коррекции МН вовлекать в программы физических тренировок, проводимых в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении/или в домашних условиях после обучения и освоения программы с целью улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности [131 - 135, 151].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарии: персонализированная программа физических тренировок у пациентов после хирургического лечения МН (при отсутствии противопоказаний, Приложение А3-2) формируется в зависимости от этапа кардиореабилитации и включает регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки умеренной интенсивности (на старте - низкой интенсивности), силовые физические нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (по показаниям, для повышения и/или поддержания выносливости/силы мышц нижних конечностей у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений, хорошим заживлением раны после стернотомии и не ранее шести недель после операции).

Как у пациентов с МН, перенесших хирургическую операцию, так и у пациентов с МН без хирургического лечения в программу физической реабилитации (при отсутствии противопоказаний) включают комплексы лечебной гимнастики с дыхательными упражнениями, тренировку инспираторных мышц с использованием дыхательных тренажеров (по показаниям) и другие дыхательные техники (по показаниям), ходьбу.

- Для безопасности программы физической реабилитации рекомендуется осуществлять мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и ЭКГ - по показаниям), оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, BorgRPE) в процессе тренировки (Приложение Г2) [131, 149].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

- Рекомендуется направлять в санаторно-курортные учреждения кардиологического профиля (низкгорные, равнины, приморские курорты) пациентов, перенесших хирургическую коррекцию МН, после завершения программы медицинской реабилитации для проведения комплекса санаторно-курортных мероприятий, включающих физические факторы (терренкуры, гидротерапию, бальнеотерапию), психологическую поддержку, диетотерапию и климатотерапию с целью улучшения функционального статуса и качества жизни, повышения физической работоспособности [152, 173].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий: показаниями к санаторно-курортному лечению является митральная недостаточность, ХСН I стадии (ФК I - II) без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, без признаков активности процесса; митральная недостаточность при ХСН IIA стадии (ФК II) без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, без признаков активности процесса, фаза ремиссии [152].