2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется физикальное обследование у всех пациентов с подозрением на МН для верификации диагноза [2, 12, 13].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Физикальное обследование больных с хронической МН позволяет выявить смещение верхушечного толчка влево и вниз, его усиление как проявление эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Аускультативная картина характеризуется ослаблением I тона и систолическим шумом над верхушкой, который примыкает к I тону и проводится в аксиллярную область [2]. Патогномоничным аускультативным признаком ПМК является среднесистолический клик - непродолжительный, высокочастотный звук, результат натяжения и вибрации хорд МК при пролабировании - и поздний систолический шум. Динамическая аускультация дает весьма характерную картину - систолический клик в вертикальном положении, при уменьшении наполнения ЛЖ сдвигается к I тону, а шум становится более продолжительным [3, 4]. При перфорации створки при ИЭ шум может приобретать музыкальный характер. Весьма характерно для МН появление III тона, связанного с увеличенным объемом крови, поступающим в полость ЛЖ, и появление ритма галопа. Диастолический шум (шум Кумбса) возникает только при выраженной недостаточности митрального клапана, является функциональным, коротким, мезодиастолическим, обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия [1]. Несмотря на наличие в настоящее время точных методов визуализации, позволяющих выявлять дисфункции искусственных клапанов сердца, существует достаточно много ситуаций, когда врач-кардиолог и/или врач-терапевт должен осмотреть пациента с имплантированным клапанным протезом и принять быстрое решение (например, при подозрении на ранний или поздний протезный ИЭ, тромбоз протеза МК, прорезывание швов и т.д.). Для этого врачи указанных специальностей должны хорошо знать "аускультативную мелодию" нормально функционирующего митрального искусственного клапана и ее изменения при его дисфункции.

При выслушивании механического искусственного клапана, установленного в митральной позиции, должны быть хорошо слышны щелчки открытия и закрытия работающего запирательного элемента протеза. Нередко эти щелчки слышны при осмотре пациента до начала аускультации. Щелчок закрытия возникает через 0,06 до 0,13 секунд после аортального компонента второго тона. Этот интервал может увеличиваться при брадикардии. Иногда при внимательной аускультации можно выслушать мягкий систолический шум (1-й градации) на верхушке сердца. Это шум допустимой гемодинамически и клинически незначимой транспротезной регургитации, которая существует на установленных механических протезах клапанов из-за их конструктивных особенностей: при их изготовлении создается незначительный зазор между створками запирательного элемента. Это делается, потому что есть вероятность того, что при плотном смыкании существует вероятность сцепления створок и закрытия митрального протеза.

Снижение громкости щелчков при очередном посещении пациентом врача, особенно, если протез был имплантирован недавно, должен вызывать настороженность, даже в отсутствии симптомов. Выслушивание грубых шумов на верхушке сердца в проекции протеза (систолического, например, при парапротезной фистуле, раннего мезодиастолического - при тромбозе протеза) должно стать поводом к немедленному направлению пациента на эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование [15].

Аускультация биологического протеза МК не выявляет такого громкого звучания работающего клапана и при его нормальной функции практически не отличается от звуков работающего нативного клапана. Однако одним из недостатков биологических искусственных клапанов является их более низкая износоустойчивость. Поэтому сердце больных с установленным биологическим искусственным МК следует стараться выслушивать чаще, при каждом посещении врача. Обычно при дисфункции биологического протеза возникает грубый систолический шум [16]. Но описано и срастание створок биологического протеза [17], в таком случае дисфункция может проявится шумом митрального стеноза - ранним мезодиастолическим шумом.