Динамическое наблюдение

- Рекомендуется мониторинг уровня МНО у пациентов после протезирования МК, на этапе подбора дозы не менее 1 раза в 3 - 4 дня, далее при подобранной дозе АВК 1 раз в 3 - 4 недели. [12, 13].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [157].

EOK IB (УУР B, УДД 2)

- Всем пациентам с МН, а также после протезирования МК рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение врача-кардиолога для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, - на госпитализацию [161, 162].

EOK IIA (УУР C, УДД 5).

- Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента с МН оценивать клинический статус, толерантность к физической нагрузке [12, 13, 28].

ЕОК IA (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется осмотр врача-кардиолога и выполнение ЭхоКГ трансторакальной 2 раза в год у пациентов с выраженным/тяжелым приобретенным пороком митрального клапана, остальных пациентов ежегодно [12, 13, 28].

ЕОК IA (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Бессимптомные пациенты с легкой МН, отсутствием дилатации и дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии могут наблюдаться 1 раз в год и должны быть проинструктированы о необходимости обращаться к врачу сразу при изменении симптомов болезни. Ежегодная ЭхоКГ с оценкой размеров и функции ЛЖ, степени тяжести МН не обязательна, если нет клинических данных за прогрессирование МН. У пациентов с легкой МН ЭхоКГ может выполняться 1 раз в 3 - 5 лет. У пациентов с умеренной МН клиническая оценка, включая ЭхоКГ, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов. При появлении новых симптомов досрочное выполнение ЭхоКГ трансторакальной (при необходимости ЧП ЭхоКГ) [12, 13, 28].

Дооперационная фракция выброса является важным предиктором послеоперационной выживаемости у пациентов с хронической МН [160, 161]. Целесообразно также эхокардиографическое измерение конечного систолического размера (или объема) в качестве критерия выбора времени операции на МК. Конечный систолический размер, который может быть менее зависимым от нагрузки, чем фракция выброса, должен быть меньше 40 мм до операции, чтобы гарантировать нормальную послеоперационную функцию ЛЖ [33]. Если у пациентов появляются клинические симптомы, операция необходима, даже если систолическая функция и размеры ЛЖ в пределах нормы [12, 13].

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови с исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов у всех пациентов с МН, а также после протезирования МК в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год [12, 18, 19, 174].

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, С реактивного белка в крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления. Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня холестерина и триглицеридов (ТГ) в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии у всех пациентов с МН и после протезирования митрального клапана в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год [12, 18 - 20, 174].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем пациентам с МН и после протезирования митрального клапана при необходимости с целью стратификации риска летальности [12, 18, 21, 24, 175].

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с МН и после протезирования митрального клапана рекомендуется регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 раз в год при контрольном визите и дополнительно - при появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость [2].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5).

- Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки по строгим показаниям и при проведении профилактических осмотров у пациентов с МН и после протезирования митрального клапана [2].

ЕОК/РКО нет (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется первый осмотр пациентов, перенесших хирургическую коррекцию порока, через 2 - 4 недели после выписки из стационара с выполнением ЭхоКГ, если не проводилась при выписке для ранней диагностики осложнений [12, 13].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Обследование включает: 1) Трансторакальную ЭхоКГ; 2) Электрокардиографию (12 отведений); 3) Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (прямая и левая боковая); 4) Клинический анализ крови; 5) Биохимический анализ крови; 6) Определение уровня МНО (в случае терапии варфарином).

- После первичного послеоперационного обследования пациенту с МН рекомендуется наблюдаться и обследоваться повторно (с выполнением ЭхоКГ) через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении [12, 13, 18]

ЕОК/РКО нет (УУР C, УДД 5)

- Для решения вопроса о направлении пациентов с МН на ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ, МРТ, компьютерную томографию, коронароангиографию и на другие визуализирующие исследования рекомендуется проводить прием (осмотр, консультацию) врача-кардиолога [12, 161, 162].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5).

Комментарии: Во время первого визита к врачу после выписки пациента из стационара при наличии показаний может быть выполнено: ЭКГ, ЭхоКГ, прицельная рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина, исследование уровня ТТГ, СРБ и МНО для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления. Исследование уровня общего холестерина крови, ХС ЛНП и ТГ, с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии. Очень важно не пропустить симптомы дисфункции протеза, нарастания сердечной недостаточности. Если пациент оперирован по поводу инфекционного эндокардита, визит к врачу необходимо назначать после окончания курса антибиотикотерапии [162]. Диспансерное наблюдение пациентов после протезирования митрального клапана необходимо проводить через 2 - 4 недели после выписки из стационара, далее 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год. Основные цели динамического наблюдения после протезирования митрального клапана - это мониторинг МНО на этапе подбора дозы 1 раз 1 - 3 дня, а далее при подобранной дозе 1 раз в 3 - 4 недели при контрольном визите, коррекция дозы варфарина, динамическое наблюдение за функцией протеза для ранней диагностики нарушений и выявления осложнений отдаленного периода после протезирования, коррекция сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, контроль ЭКГ, ЭхоКГ.

Пациенты после операции не становятся совершенно здоровыми людьми, тяжелое поражение сердца сохраняется, и дальнейшее течение болезни зависит от очень многих факторов: функции левого желудочка, прогрессирования поражения непротезированных клапанов, легочной гипертензии, сердечной недостаточности.

При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год, при этом нет необходимости выполнять все кардиологические исследования в качестве рутинных; целесообразно их применять при наличии показаний. ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменении в клиническом состоянии пациента, когда симптомы могут указывать на прогрессирование клапанной или желудочковой дисфункции [163]. Для каждого клапанного протеза характерны свои показатели градиента давления. Кроме того, у каждого типа клапанного протеза имеются особенности параклапанной регургитации. Для оценки функции клапана и желудочков могут быть выполнены ряд других неинвазивных исследований [164].

Все пациенты должны быть информированы о профилактике развития инфекционного эндокардита, включающую в себя кожную и зубную гигиену, санацию ротовой полости не реже 1р/год, своевременную дезинфекцию ран, лечение хронических очагов бактериальной инфекции.

- Рекомендуется всем пациентам с протезированным митральным клапаном ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно - лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний) для профилактики повторных сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни [69, 70, 176].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5).