1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Вибрационная болезнь отличается хроническим длительным доброкачественным течением с постепенным нарастанием клинических синдромов, характеризующихся сосудистыми, невритическими (чувствительными) и вегетативно-трофическими нарушениями, изменениями опорно-двигательного аппарата в месте контакта с вибрацией.

В настоящее время ВБ, связанная с воздействием локальной вибрации, (ВБлок) протекает в виде следующих основных клинических синдромов: ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей; синдром запястного канала (СЗК); синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями.

Периферический ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей (в/к) развивается при длительном воздействии локальной вибрации различных частот. Клиническая картина характеризуется [1, 14, 18, 20, 23, 71, 130 - 133, 136, 139 - 149]:

- жалобами на зябкость, потливость, парестезии в кистях;

- жалобами на непостоянные нерезкие ноющие болями в кистях, возникающие в состоянии покоя;

- отсутствием нарушений чувствительности;

- гипотермией пальцев рук ( 27.0 °C) и термоасимметрией сторон (более 1 °C);

- цианозом и мраморностью кистей;

- гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом);

- пастозностью пальцев и тыла кистей (не облигатный симптом);

- положительным симптом "белого пятна" и пробы Боголепова;

- изменениями на РВГ в/к: нерезкое снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса артериол пальцев и кистей;

- замедлением времени восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак).

Клиническим вариантом ПАС в/к является синдром (феномен) Рейно пароксизмального течения (синонимы: синдром "белых пальцев", синдром "мертвых пальцев", акроангиоспазмы пальцев рук, "вибротравматический белый палец") в виде приступов побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук, начинающееся с дистальных фаланг и имеющее четкую границу. Синдром Рейно развивается чаще при провокации. Характерен для воздействия локальной вибрации высоких и средних частот.

Синдром Рейно при ВБлок 1 степени:

- приступы побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук развиваются редко (несколько раз в год) при наличии провоцирующего фактора - местном охлаждении рук или общем озноблении организма, чаще в холодное время года;

- белеют только концевые фаланги отдельных пальцев той руки, которая в большей степени подвергается воздействию локальной вибрации;

- длительность приступа не превышает нескольких минут (max 5 - 10 минут);

- болевая реакция не характерна для кратковременного акроангиоспазма.

Синдром Рейно при ВБ лок 2 степени:

- приступы побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук учащаются (несколько раз в месяц, редко ежедневно), развиваются не только при местном охлаждении рук или общем озноблении организма, но и спонтанно;

- площадь побеления пальца/ев увеличивается (концевые и средние фаланги, либо палец целиком);

- длительность акроангиоспазма увеличивается до 20 минут и более;

- болевая реакция в пальцах возможна при длительном приступе акроангиоспазма.

Заканчивается приступ самостоятельным восстановлением окраски кожных покровов пальцев рук. Вне приступа синдрома Рейно (акроангиоспазма) клиническая картина не отличается от проявлений ПАС в/к, не сопровождающегося этими приступами [1, 14, 20, 71, 130 - 133, 136, 139 - 149].

Синдром запястного канала (СЗК) (синонимы: синдром карпального канала; мононейропатия срединного нерва, компрессионная или туннельная нейропатия срединного нерва на уровне запястья, нейропатия Шульце-Путмена), являясь многофакторным синдромом, может развиваться при длительном воздействии (отдачи) локальной вибрации различных частот на область запястья при удержании детали или виброинструмента рукой/руками [84, 88, 90 - 92, 95, 97, 98].

Клиническая картина СЗК при формировании ВБ определяется повреждением локально срединного нерва на уровне запястья [84, 88, 90 - 92, 95, 97, 98, 150 - 155] и характеризуется:

- онемением и парестезиями в области 1 - 3 пальцев и ладони кисти (зона иннервации срединного нерва на кисти) в руке, удерживающей виброинструмент/деталь, возникающими в состоянии покоя;

- усилением онемения и парестезий в области 1 - 3 пальцев и ладони кисти в ночное и утреннее время, при поднятии руки/рук вверх;

- ослаблением онемения и парестезий в области 1 - 3 пальцев и ладони кисти при опускании вниз руки/рук, активных движениях;

- возникновением болей, преимущественно нейропатического характера, в области 1 - 3 пальцев и ладони кисти;

- гипалгезией 1 - 3 пальцев и медиальной зоны кисти (ладони);

- положительными симптомами Тинеля и Фалена.

Развивается на раннем этапе проявления ВБ и может носить односторонний характер. При прогрессировании СЗК может приводить к снижению трудоспособности, чаще всего из-за нарастания болевого синдрома, преимущественно нейропатического характера. Двигательные нарушения в виде пареза 1 - 3 пальцев кисти и гипотрофии/атрофии мышц возвышения большого пальца при ВБлок, как правило, не наблюдаются. По мере прогрессирования ВБлок поражение срединного нерва имеет более протяженный характер и входит в структуру синдрома ПНП верхних конечностей, для которого характерно поражение дистальных отделов всех периферических нервов в/к.

Основным проявлением ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, является синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями [16 - 20, 23, 25, 26, 29 - 31, 64, 65, 71, 72, 75, 76, 82, 83, 156 - 175].

Клиническая картина характеризуется:

- ноющими, мозжащими болями в кистях и предплечьях, чаще в покое;

- онемением и парестезиями в кистях и предплечьях в состоянии покоя;

- нарушениями чувствительности, особенно болевой и вибрационной, в дистальных отделах верхних конечностей по полиневритическому типу;

- гипотермией кистей;

- мраморностью, цианозом кистей, при прогрессировании и предплечий;

- гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом), реже - гиперкератозом ладоней (не облигатный симптом).

Клиническая картина Миофиброза предплечий характеризуется [16, 18, 20, 23, 31, 71, 88, 133, 164, 182 - 184]:

- чувством тяжести и усталости в руках;

- болями в мышцах предплечий;

- приступами судорог тонического характера в мышцах кистей и предплечий в период работы с виброинструментом;

- болезненностью, напряжением мышц предплечий при пальпации;

- повышенной механической возбудимостью (положительный "симптом клавиш") мышц предплечий;

- потерей эластичности и упругости мышц (рыхлые, дряблые) при прогрессировании болезни;

- снижением силы в дистальных отделах рук (в первую очередь, снижение выносливости к статическому усилию).

Клиническая картина Периартроза лучезапястных суставов, артрозов лучезапястных и локтевых суставов при прогрессировании заболевания характеризуется [16, 18, 20, 23, 31, 71, 162, 185, 186]:

- болями в лучезапястных, реже локтевых суставах - при работе с локальной вибрацией;

- появлением болевых ощущений при движении в указанных суставах;

- ограничением объема движений и "хрустом" при движениях в указанных суставах;

- болезненностью при пальпации околосуставных мягких тканей суставов.

Нарушения скелетно-мышечной системы, как проявления ВБлок, развиваются постепенно при отсутствии острого начала и только в период трудовой деятельности с локальной вибрацией. Они отличаются локальностью поражения сустава(-ов), которая должна соответствовать направленности воздействия вибрации, что необходимо учитывать при оценке клинических проявлений ВБ. Обсуждается роль статико-динамических физических перегрузок, часто сочетающихся с воздействием локальной вибрацией, в генезе патологии скелетно-мышечной системы ВБлок, однако единой точки зрения к настоящему времени нет [16, 19, 23, 30, 31].

В настоящее время ВБ, связанная с воздействием общей вибрации, (ВБ общ) протекает в виде следующих основных клинических синдромов: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; радикулопатия пояснично-крестцового уровня [18, 23, 70, 123 - 128].

Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей (ПАС в/к и н/к) развивается при длительном воздействии общей вибрации, преимущественно высоких частот, на раннем этапе развития ВБобщ.

Клиническая картина характеризуется [18, 23, 70, 123 - 128]:

- жалобами на зябкость (чувствительность к холоду) кистей и стоп,

- жалобами на потливость стоп и кистей (не облигатный признак);

- жалобами на парестезии и нерезкие ноющие боли в стопах и кистях, возникающие в состоянии покоя;

- отсутствием нарушений чувствительности;

- гипотермией пальцев кистей и стоп;

- термоасимметрией сторон (более 1 °C) (не облигатный симптом);

- изменением окраски дистальных отделов конечностей в виде мраморности и цианоза стоп и кистей;

- гипергидрозом стоп и ладоней (не облигатный симптом);

- пастозностью тыла стоп и кистей (не облигатный симптом);

- положительными симптомами "белого пятна" и пробы Боголепова;

- нерезким снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, разнонаправленными изменениями тонуса от повышения тонуса артериол пальцев конечностей до понижения тонуса вен, преимущественно нижних конечностей (по данным РВГ в/к и н/к);

- замедлением времени (более 30 минут) восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак) [16, 18, 70].

Клинический вариант ПАС с синдромом Рейно в/к пароксизмального течения развивается редко и только при сочетанном воздействии выше ПДУ общей транспортной вибрации и локальной вибрации высоких и средних частот на органах управления машинами и механизмами за счет аддитивного эффекта. Клиническая симптоматика феномена Рейно идентична описанному при ВБ, связанной с локальной вибрацией.

Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями - наиболее частый клинический синдром ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, по данным отечественных исследований [16, 18, 70, 123 - 128].

- Клинические проявления характеризуются: болями ноющего характера в верхних и нижних конечностях, нередко локализующиеся в области суставов;

- онемением и парестезиями дистальных отделов верхних и нижних конечностей;

- нарушениями чувствительности: гипалгезия по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей; нарушением вибрационной чувствительности с характерным развитием вначале гиперестезии, а затем снижением вибрационной чувствительности;

- мраморностью дистальных отделов конечностей;

- гипергидрозом кистей и стоп (не облигатный симптом);

- гипотермией кистей и стоп (только при прогрессировании ВБобщ).

При одновременном воздействии общей и локальной вибрации выше ПДУ возможно развитие приступов побеления пальцев рук (синдрома Рейно) на фоне уже имеющихся полиневритических расстройств. Формирование этого синдрома наблюдается в таких профессиональных группах, как машинисты промышленных бульдозеров, механизаторы сельского хозяйства и других [70, 123, 126].

При длительном воздействии общей вибрации (преимущественно транспортной, реже транспортно-технологической) возможно развитие радикулопатии пояснично-крестцового уровня (ПКР). Во многих странах мира развитие дорсопатии с болями в нижней части спины (БНЧС) и ПКР рассматривают как единственное неблагоприятное проявление воздействия общей вибрации на организм работника с развитием дегенеративных изменений позвоночника, верифицированных при спондилографии, КТ и МРТ [26, 100 - 112, 187 - 195]. Зависимости стороны поражения от уровня общей вибрации не установлено. Определена экспозиционная зависимость сроков развития дорсопатии ПКР в зависимости от уровня общей вибрации [26, 102, 109, 112, 113, 118, 195].

Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, как проявление ВБ общ, характеризуется постепенным развитием БНЧС и возникновением первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ выше ПДУ и в последующем:

- рецидивирующим БС в пояснично-крестцовом отделе позвоночника как при воздействии общей вибрации, так и в покое;

- ограничением объема движений в пояснице;

- положительными симптомами натяжения (Ласега, Вассермана и др.);

- напряжением (дефансом) мышц пояснично-крестцовой (ПК) области;

- болезненностью при пальпации мышц и паравертебральных ПК точек;

- нарушением кинематики позвоночника с формированием кифоза и сколиоза, усилением физиологического лордоза ПК уровня;

- снижением/выпадением сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1);

- нарушением чувствительности в зоне пораженного корешка (L4, L5, S1);

- гипотонией/гипотрофией мышц в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1);

- снижением силы в группе мышц н/к в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1).

Наиболее часто страдают корешки L4, L5, S1, что определяет особенности клинической симптоматики ПКР. Интенсивность БС может варьировать от сильной до слабой в зависимости от стадии процесса (обострение, субремиссия или неполная ремиссия, ремиссия) [16, 18, 123, 125]. Процесс чаще носит односторонний характер, хотя возможно развитие и двусторонней симптоматики.

Клиническая картина ВБ, связанной с воздействием локальной и общей вибрации, включает в себя сочетание всех вышеуказанных синдромов, характерных для повреждающего действия указанных видов вибрации [16, 18, 23, 196].

Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ) характеризуются [18, 20, 134, 135]:

- отсутствием жалоб на состояние здоровья;

- отсутствием нарушений в здоровье при физикальном врачебном осмотре;

- повышением порогов вибрационной чувствительности при паллестезиометрии;

- гипотермией пальцев кистей рук/стоп (не облигатный признак);

- изменениями капилляров ногтевого ложа пальцев руки (по данным капилляроскопии);

- изменениями при РВГ в/к и/или н/к (не облигатный признак).