2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с периферическим ангиодистоническим синдромом, в том числе с синдромом Рейно проводить [16, 18, 20, 23, 31, 76, 86, 99, 110, 136, 245]:

- оценку визуально изменения окраски кожных покровов дистальных отделов рук/ рук и ног (мраморность, цианоз, мраморно-цианотичный окрас),

- оценку визуально состояния кожных покровов дистальных отделов рук/ рук и ног (пастозность пальцев и тыла кистей/стоп) (не облигатный признак),

- оценку влажности (гипергидроз) ладоней кистей/подошв стоп (не облигатный признак),

- оценку тактильно температуры кожных покровов дистальных отделов верхних и/или нижних конечностей (прохладные, резко холодные),

- пробы (симптом "белого пятна" и проба Боголепова - положительные),

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом запястного канала проводить [152]:

- оценку кожных покровов кисти: отек пальцев и кисти, трофические изменения кожи и ногтей, синдром Рейно.

- оценку мышц кисти: наличие/отсутствие атрофий: длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),

- оценку всех видов чувствительности (болевая, температурная, вибрационная, дискриминационная) в I - III пальцах,

- оценку мышечной силы (длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), и мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),

- проводить оппозиционную пробу (пациент соединяет большой палец и мизинец - при выраженной слабости мышцы, отводящей большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis на более поздней стадии заболевания) смыкание пальцев затруднено или врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые пальцы пациента.

- проводить провокационные тесты (тесты Тинеля, Фаллена, Гиллета и другие), позволяющие заподозрить компрессию срединного нерва [152, 318 - 321].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5).

- Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом полинейропатии верхних конечностей с сенсорными нарушениями проводить физикальное неврологическое обследование [9,13,16,18,20,23,86,110]:

- оценку сухожильных и периостальных рефлексов с верхних и нижних конечностей (живые, равные; отсутствие патологических рефлексов),

- оценку всех видов чувствительности верхних и нижних конечностей (снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов только в/к, затем нарушение температурной чувствительности в/к, отсутствие нарушений дискриминационной чувствительности),

- оценку мышечной силы верхних и нижних конечностей (сохранена, отсутствие атрофий и гипотрофий),

- оценку трофических изменений кожи и ногтей кистей и стоп (пастозность кистей, стопы норма).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5).

- Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями проводить физикальное неврологическое обследование [9, 13, 16, 18, 20, 23, 86, 110]:

- оценку сухожильных и периостальных рефлексов с верхних и нижних конечностей (живые, равные; отсутствие патологических рефлексов);

- оценку всех видов чувствительности верхних и нижних конечностей (болевая, вибрационная, температурная, дискриминационная) (снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов вначале н/к, затем н/к и в/к, затем нарушение температурной чувствительности в/к, отсутствие нарушений дискриминационной чувствительности);

- оценку мышечной силы верхних и нижних конечностей (сохранена, отсутствие атрофий и гипотрофий),

- оценку трофических изменений кожи и ногтей кистей и стоп (пастозность пальцев и тыла кистей и стоп).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5).

Комментарии: Доказательством полиневритических нарушений вибрационной этиологии служат сохранность сухожильно-периостальных рефлексов, сохранность мышечной силы, отсутствие нарушения трофики и тонуса мышц, болевая гипестезия (гипалгезия) в зоне иннервации всех периферических нервов дистальных отделов только верхних конечностей (при воздействии локальной вибрации) и гипалгезия в зоне иннервации всех периферических нервов дистальных отделов нижних конечностей или верхних и нижних конечностей (при воздействии общей вибрации), вибрационная гипестезия как ведущий патогномоничный признак ВБ (облигатный признак); температурная и тактильная гипестезия при прогрессировании ВБ.

Для полинейропатии вибрационного генеза не характерны симптомы гиперпатии, гиперальгезии, аллодинии и полиэстезии.

Для оценки мышечной силы при вибрационной болезни используют измерение силы мышц кисти (A02.02.003) (нормативы для мужчин 40 кг, для женщин 30 кг). При измерении силы мышц кисти может отмечаться незначительное снижение силы в кистях. По шкале британского комитета медицинских исследований по оценке Силы мышц в баллах сохранена (5 баллов) (см. Приложение Г3) [246 - 247].

- Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с периартрозом и артрозом лучезапястных и/или локтевых суставов (при ВБлок) обратить внимание на [16, 18, 20, 23, 186, 198, 199]:

- наличие боли и ограничение объема при движениях в лучезапястных суставах верхних конечностей,

- наличие боли и ограничение объема при движениях в локтевых суставах верхних конечностей,

- болезненность при пальпации околосуставных мягких тканей, мест проекции прикрепления мышц.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при пальпации лучезапястных и/или локтевых суставов отмечается болезненность при пальпации области указанных суставов, болезненность при движении в них и ограничение объема движений в суставах из-за боли. Рекомендуется проведение рентгенографии указанных суставов.

- Рекомендуется для объективизации жалоб на боли в предплечьях у пациента миофиброзом предплечий, работающего в контакте с локальной вибрацией, оценить наличие [16, 18, 20, 23, 94, 106, 198, 199]:

- изменений в мягких тканях мышц предплечий (супинаторная группа) верхних конечностей в виде тяжистости, напряжения мышечных волокон при пальпации;

- повышенной механической возбудимости мышц предплечий - симптом "клавиш".

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется для объективизации жалоб на БНЧС и пояснично-крестцовой радикулопатии (ПКР) при исследовании неврологического статуса пациента, работающего в контакте с общей вибрацией, обращать внимание на состояние нервной системы, обусловленной патологией позвоночника, в первую очередь пояснично-крестцовой области, периферической нервной системы нижних конечностей [100 - 126, 128 - 129, 290].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам для выявления чувствительных нарушений: оценка болевой, температурной, вибрационной и дискриминационной видов чувствительности в зоне корешков L5-S1, L4-L5. [16, 18, 20, 23]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у всех пациентов с ПКР с целью подтверждения компрессии корешков L5-S1, L4-L5 выявлять положительные симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) [16, 18, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у всех пациентов с ПКР оценивать коленные и ахилловы сухожильные рефлексы с целью выявления снижения или отсутствия рефлекса на стороне поражения [16, 18, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при наличии и прогрессировании компрессии спино-мозговых корешков при воздействии общей вибрации могут наблюдаться изменения физиологического поясничного лордоза (чаще его сглаженность), формирование сколиоза (гомо- или гетеролатерального), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне туловища вперед и в стороны, положительный симптом Ласега, реже Вассермана (Вассермана-Мацкевича), дефанс мышц спины и болезненность при пальпации паравертебральных точек пояснично-крестцового уровня, гипотония/гипотрофия мышц голени/бедра; снижение силы в разгибателе 1 пальца стопы, мышцах голени и бедра; нарушение чувствительности в зоне корешка, снижение/выпадение ахиллова или коленного сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком [290].