2.4 Инструментальные диагностические исследования

Периферический ангиодистонический синдром, в том числе с синдромом Рейно

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение капилляроскопии (A03.13.002) ногтевого ложа пальцев кистей [1, 14, 16, 18, 20, 23, 70, 71, 129, 130, 131, 136, 213, 214]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Капилляроскопия является методом прямой визуальной оценки состояния капиллярного кровообращения, но только локально в переходной складке ногтевого ложа пальцев рук. При воздействии вибрации изменения капиллярного кровообращения являются облигатными и имеют определенную последовательность развития. Вначале ВБ развивается спастическое состояние капилляров, особенно при воздействии вибрации высоких частот. По мере прогрессирования ВБ формируется спастико-атоническое, а затем и атоническое состояние капилляров. Отмечается сокращение количества капилляров в 1 мм (норма 12 - 15 в 1 мм) за счет так называемого феномена "запустевания капилляров". Спазмированные капилляры укорочены, наблюдается прерывистый ток крови. При атонии деформированные капилляры расширены преимущественно за счет венозного колена, кровоток не просматривается.

Необходимо помнить, что изменения капилляров могут наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением мелких сосудов.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение термометрии дистальных фаланг пальцев и тыла кистей и стоп (нет кода НМУ) [16,18,19,20,30 - 33,72,73,74,139,140,202 - 207, 322].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Термометрию проводят с помощью бесконтактных и контактных термометров в помещении с комфортным микроклиматом при обязательном периоде адаптации по нахождению в помещении не менее 15 - 20 минут. Доказательством ВБ могут служить понижение кожной температуры с асимметрией показателей на концевых фалангах пальцев рук (ниже 27 °C), тыле кистей и предплечий (ниже 29,6 °C), пальцах стоп ( 24,0°). Указанные показатели рассматривают как исходную температуру кожи указанной локализации. Другим информативным показателем является время восстановления исходной температуры при проведении термометрии каждые 3 - 5 минут после холодовой пробы (ХП). Диагностическим признаком ВБ считается замедление времени восстановления исходной кожной температуры на пальцах кистей рук более 20 - 25 минут (ВБ 1 ст. - до 30 минут, ВБ 2 ст. - до 40 минут и более).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ проведение холодовой пробы (ХП) (нет кода НМУ) при отсутствии медицинских противопоказаний [16, 18, 19, 20, 30 - 33, 72, 73, 74, 139, 140, 202 - 207]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ХП является провокационной пробой и применяется для подтверждения наличия синдрома Рейно (развитие приступа акроангиоспазма пальцев рук). Осуществляется путем погружения кистей рук пациента на строго определенное время (время экспозиции) в емкость с предварительно охлажденной водой. Существует несколько методических подходов проведения ХП: 1) температура воды +4 ^оC время экспозиции 1 мин.; 2) температура воды от +8 ^оC до +10 ^оC время экспозиции 3 мин.; 3) температура воды от +10 ^оC до +12 ^оC время экспозиции 5 мин. Далее оценивается состояние окраски кожных покровов кистей рук. При побелении или резком цианозе с четкой границей (по "ампутационному типу") дистальной фаланги хотя бы одного пальца кисти руки - проба считается положительной. В других случаях (гиперемия, мраморность, общей легкий цианоз кистей) результат ХП считается отрицательным. Противопоказаниями к проведению ХП являются: холодовая аллергия (холодовая крапивница), сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда в анамнезе; ИБС, атеросклероз сосудов различной локализации с НК и др.), плохая переносимость ХП ранее (выраженный БС, приступ головной боли, боли в области сердца и др.).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение реовазографии (РВГ) периферических сосудов верхних и нижних конечностей (A05.12.001) [16, 18, 19, 20, 200, 204, 205, 207, 322]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При проведении РВГ (синоним реоплетизмография) определяются интенсивность и объем кровотока в артериальных сосудах конечностей, показатели тонуса сосудов разного калибра (мелкого, среднего и крупного). Для воздействия локальной вибрации характерно снижение интенсивности пульсового кровенаполнения (ИПК) в сочетании с повышением тонуса, в первую очередь, артериол дистальных отделов верхних конечностей (пальцы и кисти рук). При прогрессировании ВБлок присоединяется изменение артериальных сосудов предплечий. Значительно реже имеет место атония артериол и артерий верхних конечностей. Изменения носят функциональный характер, что подтверждается положительной динамикой (увеличение ИПК, нормализация тонуса артериол, артерий среднего калибра) при применении фармакологической (нитроглицериновой) пробы.

Для ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, характерно снижение ИПК дистальных отделов верхних и нижних конечностей (стопы, кисти) на фоне снижения тонуса вен, в первую очередь, нижних конечностей. Изменения носят функциональный характер, что подтверждается положительной динамикой - увеличение ИПК при применении фармакологической (нитроглицериновой) пробы.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов (артерий и вен) верхних (A04.12.005) и нижних конечностей (A04.12.006) [208 - 212].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Признаками нарушений от воздействия вибрации по данным УЗДГ могут считаться ангиоспазм сосудов кистей за счет уменьшения диаметра артериол и артерий, снижения систолической и объемной скоростей кровотока, повышения пульсаторного индекса. УЗДГ периферических сосудов при ВБ целесообразно проводить только при наличии аппаратов ультразвуковых диагностических высокого разрешения.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния микроциркуляторного русла периферического кровообращения при обследовании в центре профессиональной патологии проведение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) сосудов верхних и нижних конечностей (A04.12.020) [215 - 218].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Методом ЛДФ выявляются изменения в микроциркуляторном русле, в том числе капилляров мягких тканей пальцев рук и стоп. При воздействии локальной вибрации, превышающей ПДУ, развивается гиперемический тип микрогемодинамики со спастическими явлениями, нормоциркуляторный со спастическими явлениями и спастический тип. При этом отмечается стойкость сосудистых нарушений.

Синдром запястного канала (мононевропатия срединного нерва)

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с клиническими симптомами синдрома запястного канала с целью объективизации поражения моторных и сенсорных волокон срединного нерва проведение электронейромиографии стимуляционной срединного нерва (A05.02.001.004) [152, 285 - 287, 257, 323].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: электронейромиография является "Золотым стандартом" инструментальной диагностики при поражении нерва. Позволяет объективизировать топический диагноз, а также оценить остроту и степень выраженности неврального поражения [152, 285 - 287, 257].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на СЗК с целью визуализации ствола нерва и оценки степени выраженности его изменений проведение ультразвукового исследования периферических нервов (срединного нерва) (A04.24.001) [152, 298, 299].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Ультразвуковое исследование срединного нерва позволяет визуализировать нерв и окружающие структуры, что помогает выявить причины компрессии, диагностировать фокальную констрикцию нерва, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями нерва или окружающих тканей.

Синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными нарушениями

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВБ с клиническими симптомами полинейропатии верхних конечностей с целью оценки степени выраженности поражения моторных и сенсорных волокон всех периферических нервов верхних конечностей проведение электронейромиографии стимуляционной срединного (A05.02.001.004), локтевого (A05.02.001.05), реже лучевого нервов (A05.02.001.06) [9, 13, 16, 20, 30, 31, 44, 85, 86, 94, 95, 110, 127, 128, 157, 161, 164, 165, 168, 169, 171, 172, 223 - 225].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: электронейромиография стимуляционная является объективным методом инструментальной диагностики при поражении периферических нервов верхних конечностей (A05.02.001.004, A05.02.001.05, A05.02.001.06). Позволяет объективизировать топический диагноз, а также оценить остроту и степень выраженности неврального поражения периферических нервов верхних конечностей при ВБ.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ при жалобах на боль в верхних конечностях с целью оценки интенсивности боли (A14.30.014) проведение количественной оценки болевой чувствительности - альгезиметрии (альгометрии) (определение порогов болевой чувствительности) конечностей пациентам [14, 16, 18, 19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Метод альгометрии осуществляется с помощью специальных приборов - Алгезиметров давления различной модификации, принцип работы которых состоит в количественном измерении чувствительности пациента к боли (болевого порога) путем воздействия на кожу откалиброванными механическими болевыми раздражителями.

При развитии ВБ происходит снижение болевой чувствительности (гипалгезия) по полиневритическому типу дистальных отделов конечностей. Рекомендуется проводить при углубленном обследовании в Центре профессиональной патологии.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВБ для определения порогов вибрационной чувствительности проведение паллестезиометрии (A02.24.001) [16 - 20, 23, 70, 71, 219 - 222]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: при формировании ПНП, как проявление ВБ, выявляется повышение порогов ВЧ на разных частотах. Наиболее часто и более выраженные изменения ВЧ наблюдаются на частоте 125 Гц, несколько реже - на частоте 63 Гц. При первичной установке диагноза ВБ рекомендуется проводить исследование ВЧ на верхних конечностях (локальная вибрация) и верхних и нижних конечностей (при наличии специальной приставки для ног) (общая вибрация) на расширенном спектре фиксированных частот (8, 16, 32, 63, 125, 250 и 500 Гц) при обследовании в условиях стационара Центра профессиональной патологии. При динамическом наблюдении пациента с установленным диагнозом ВБ можно ограничиться сокращенным вариантом обследования (на частотах 63, 125 и 250 Гц).

Для оценки вибрационной чувствительности (ВЧ) разработан ряд портативных и компьютерных вариантов отечественных и зарубежных Биотезиометров вибрационных (Вибросенсотест, Анализатор вибрационной чувствительности) - инструмента, предназначенного для производства вибраций, которые воздействуют на часть тела (обычно на пальцы верхних/нижних конечностей) с различной интенсивностью для неинвазивного измерения порога вибрационной чувствительности. Биотезиометры вибрационные позволяют оценить ВЧ на различных фиксированных среднегеометрических частотах от 8 до 1000 Гц.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки поражения различных типов нервных волокон проведение количественного сенсорного тестирования (КСТ) (кода НМУ нет) [159, 160, 172, 226 - 230].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: КСТ (Quantitative sensory testing - QST) позволяет объективно оценить количественные параметры разных видов чувствительности: порогов температурной (холодовой и тепловой дифференцированно), вибрационной чувствительности (A02.24.001 Паллестезиометрия) и боль. Метод оценивает функциональное состояние различных типов афферентных волокон (слабомиелинизированных А-дельта, A и немиелинизованных С-волокон), а также центральную сенситизацию, что согласно современной теории боли, является основой в формировании хронических болевых синдромов. У пациентов с ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, выявляется повышение порогов холодовой и тепловой чувствительности, а также холодовой боли, на обеих руках. Пороги тепловой боли повышены и отличаются большой вариабельностью показателей. Пороги ВЧ на частоте 100Гц при ВБ повышены. КСТ не является самостоятельным методом диагностики и рекомендуется к использованию только совместно с неврологическим обследованием

Миофиброз предплечий

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ проведение измерения силы мышц кисти (динамометрия) (A02.02.003) и определения статической силы мышцы (A02.02.004) плече-лучевой [17, 18, 20, 23, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проводится измерение силы и выносливости мышц кистей с помощью динамометра кистевого разной модификации. При патологии мышц предплечий отмечается снижение вначале выносливости мышц к статическому усилию, затем силы в кистях.

Метод обладает низкой чувствительностью и информативностью (динамометры не подлежат метрологической поверке).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на миофиброз для оценки структурных изменений мышц ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) (A04.01.001) предплечий [324].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: проводится для визуализации возможных изменений в мышцах предплечий (надрывы, разволокнение, отек мышечных волокон и мест прикрепления мышечных фасций к костям).

Периартроз и артроз лучезапястных и локтевых суставов

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБлок с клиническими симптомами периартроза лучезапястных суставов ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) (A04.01.001) области лучезапястных суставов с целью выявления патологии периартикулярных тканей [208, 233]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Назначается для визуализации возможных изменений в околосуставных мягких тканях и суставах для диагностики патологии периартикулярных тканей - периартроза лучезапястных суставов, что характерно для ВБлок.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВБлок с клиническими симптомами артроза лучезапястных суставов рентгенография кисти (A06.03.032) и лучезапястного сустава (A06.04.004) с двух сторон [16, 17, 18, 20, 23, 26, 31, 64, 131, 133, 136, 161, 162, 185, 186]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Назначается для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики остеоартроза (ОА) лучезапястных суставов и других мелких суставов кистей. Для ВБлок характерно формирование ОА лучезапястных суставов клинически с нарушением функции суставов (НФС).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на поражение локтевых суставов при ВБлок рентгенография локтевых суставов (A06.04.003) [16, 17, 18, 20, 23, 26, 31, 64, 131, 133, 136, 161, 162, 185, 186]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Назначается для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики остеоартроза локтевых суставов. При прогрессировании ВБлок возможно формирование ОА локтевых суставов с НФС.

Пояснично-крестцовая радикулопатия

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБобщ рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника (A06.03.016) [16, 100, 102, 104, 108, 112, 115]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Назначается стандартная рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника в двух проекциях (прямая и боковая) для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) позвоночно-двигательных сегментов поясничного и крестцового отделов позвоночника. Корреляции между выраженностью ДДИ и клиническими проявлениями ВБобщ не имеется.

- Рекомендуется пациентам с ПКР при подозрении на ВБобщ компьютерная томография позвоночника (A06.03.058) или магнитно-резонансная томография позвоночника (A05.03.002) (пояснично-крестцового отдела) [16, 193, 194]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Назначается для визуализации изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.