1.6.8. Химическая ожоговая болезнь

Острые отравления ВРД при наличии глубоких ожогов могут принимать по характеру течения клиническую картину химической ожоговой болезни. В развитии химической ожоговой болезни можно выделить несколько периодов.

1. Шоковый или ранний период (1 - 3 дня).

2. Стабилизационный период (до 2 недель).

3. Период осложнений (конец 2-ой - начало 3-ей недели).

4. Восстановительный период (после 3 недель), в котором проявляются последствия химических ожогов пищеварительного тракта.

Шоковый или ранний период. Шоковый период характеризуется сильными болями в горле и по ходу пищевода, дисфагией, болями в животе, болезненной, мучительной часто неукротимой рвотой. Рвота наряду с потерей плазмы с ожоговой поверхности способствует экстраренальным потерям жидкости и электролитов, что приводит к снижению объема циркулирующей крови и развитию гемоконценрации. На этом фоне при отравлениях органическими кислотами проявляется их резорбтивное действие в виде внутрисосудистого гемолиза эритроцитов, метаболического ацидоза, нередко достигающего критических цифр. Все это приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, которое выражается вначале у многих пациентов кратковременным повышением артериального давления (АД) крови, тахикардией, а в дальнейшем - артериальной гипотензией со снижением почечной клубочковой фильтрации. Моча имеет темно-вишневый или даже черный цвет, если отравление произошло уксусной или муравьиной кислотой. В этой ситуации формируется ДВС-синдром, особенно в случаях позднего обращения больного за медицинской помощью. У части пациентов с отравлением указанными органическими кислотами уже к концу первых суток появляется желтуха, регистрируются признаки поражения печени [13, 22, 35].

При отравлении щелочами также возникает метаболический ацидоз с соответствующей клинической симптоматикой.

Клинические проявления ожогов неорганическими кислотами обусловлены непосредственно глубиной и распространенностью повреждения пищеварительного тракта, а также нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, что нередко формирует клиническую картину "острого живота". Аналогичную клиническую симптоматику со стороны живота могут давать едкие щелочи. Причем, и в том, и в другом случае существует опасность ранней перфорации, подвергшегося ожогу полого органа (желудка, пищевода, реже тонкой кишки).

Наряду с ожогами пищеварительного тракта часто возникает ожог верхних дыхательных путей. В результате отека надгортанника и гортани всегда существует опасность развития асфиксии. Основной причиной летальных исходов в раннем периоде при отравлении ВРД является именно асфиксия, обусловленная указанными причинами [51]. Наиболее часто такой механизм асфиксии наблюдается при отравлении уксусной кислотой и нашатырным спиртом.

Стабилизационный период. В зависимости от тяжести отравления на второй - третий день начинают стихать острые явления: смягчается болевой синдром, уряжается или прекращается рвота, облегчается дисфагия, стабилизируется АД, снижается частота пульса, просветляется моча. Если к этому времени отмечается тенденция к артериальной гипертензии, следует обратить внимание на темп диуреза, оценить выделительную функцию почек.

В зеве, на слизистой полости рта выявляются некротические фибринозные налеты в случаях ожога органическими кислотами, при воздействии неорганических кислот слизистая этих отделов сморщенная, безжизненная, темно-синюшного иногда черного (серная кислота) или желто-коричневого цвета (азотная кислота). Живот вздут, болезненный, преимущественно, в верхних отделах, имеются признаки пареза кишечника, в большей степени выражены при отравлении минеральными кислотами и крепкими щелочами. Возникает необходимость исключать возможную перфорацию, деструктивный панкреатит, который также можно считать специфическим осложнением данного вида отравлений. Уже в этом периоде кровотечение из ожоговой поверхности не редкость, однако в большинстве случаев оно не бывает сколько-нибудь значительным и не требует восполнения [42].

Период осложнений. Данный период не так очерчен, как остальные, так как одни и те же осложнения могут произойти и в другие периоды, поэтому здесь есть некоторая условность. Тем не менее, большинство грозных осложнений происходит именно в этом периоде болезни, на второй - третьей недели, когда начинает отторгаться ожоговый струп. Речь идет о специфических осложнениях. Осложнения со стороны дыхательных путей, в частности, пневмония при ожоге верхних дыхательных путей и, тем более, когда больной находится на ИВЛ, может развиваться уже в первые сутки, то же касается и гнойного трахеобронхита.

К специфическим осложнениям данного вида ожоговой болезни следует отнести кровотечение из пищеварительного тракта, деструктивный панкреатит, перфорацию полого органа с развитием перитонита, медиастинита; гнойно-воспалительную трансформацию в виде, чаще всего, флегмоны стенки желудка.

Кровотечение желудочное, пищеводное, желудочно-пищеводное разделяют на раннее и позднее [28]. Ранним или так называемым первичным кровотечением называется кровотечение в первые дни и часы вследствие непосредственного повреждения сосудистой стенки и нередко обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция способствует быстрому гемостазу. В случае развития фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются и вновь возникает кровотечение (на 1 - 2 сутки), называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто становится массивным [29, 35].

Кровотечения на 4 - 14-й день (иногда до конца 3-й недели) связаны с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв и называются поздними. Частота поздних кровотечений по данным различных авторов составляет 1 - 5%, при развитии ОПН она возрастает до 21 - 50% [20].

В силу своей тяжести и упорства проблему составляют поздние кровотечения. Наиболее часто поздние кровотечения встречаются с 9 по 11 день. Они наблюдаются во время отторжения ожогового струпа, в результате чего образуется обширная эрозивная поверхность, которая и служит источником кровотечения. Это кровотечение бывает профузным, носит рецидивирующий характер и может продолжаться неделю и более. При гнойно-воспалительном процессе в области ожога струп может отторгаться в конце первой или в начале второй недели, и, соответственно, в эти сроки возникает кровотечение. Кровотечение в указанные сроки чаще наблюдается при ожогах крепкими щелочами: в этих случаях струп не образуется, а гнойно-воспалительная реакция начинается очень рано. Способствует кровотечению ОПН, при этом удлиняются сроки рецидивов, кровотечение носит более тяжелый характер.

В момент отторжения струпа чаще всего случается и перфорация стенки поврежденного ожогом органа, нередко сопровождающаяся кровотечением. Так же, как и кровотечение, перфорация стенки полого органа может произойти в более ранние сроки (5 - 7 сутки) при отравлении едкими щелочами, даже до гнойно-воспалительной деструкции. Чаще всего происходит перфорация стенки желудка, реже пищевода и в исключительных вариантах - тонкой кишки. При глубоких ожогах на фоне гнойно воспалительного процесса возможна микроперфорация с формированием поддиафрагмального, подпеченочного абсцессов. Это надо иметь в виду при локализованных болях в верхних отделах живота, сопровождающихся лихорадкой и высоким лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Появление болей в верхних отделах живота, иногда опоясывающих, рецидива повторяющейся рвоты в поздние сроки диктует необходимость исключать деструктивный панкреатит. Возникшая в это время механическая желтуха будет дополнительным признаком поражения поджелудочной железы. В пользу панкреатита будет свидетельствовать при этих обстоятельствах наличие нижнедолевой пневмонии слева. "Сочувственные" пневмонии наблюдаются при наличии указанных локализованных гнойных процессов [7, 35].

Восстановительный период. Этот период лишь условно можно назвать таковым, потому что речь может идти только об общесистемном восстановлении. Локальные поражения пищеварительного тракта характеризуются заживлением ожоговых поверхностей, а они могут идти с формированием рубца и сужением пищеварительного канала в местах ожогов. Рубцеванию подвергаются те отделы, где имели место глубокие ожоги, например, анатомические сужения пищевода. Именно здесь бывают самые глубокие повреждения. Принято считать, что поверхностные ожоги не дают рубцевания, но возможно развитие рыхлых перепончатых стенозов.

При поражении желудка на первом месте стоят рубцовые сужения выходного отдела с нарушением эвакуаторной функции. Встречается деформация желудка в виде песочных часов или тотальное его рубцевание. Наблюдаются изменение положения желудка в результате того же рубцевания: подтягивание желудка кверху при поражении пищеводно-кардиального отдела. Отмечают частоту формирования рубцов после ожогов верхнего отдела пищеварительного тракта в диапазоне 8,3 - 73,0%. [29, 57].

Определение степени тяжести острых отравлений ВРД. По характеру течения можно выделить легкую, среднюю и тяжелую степень отравлений ВРД. В определении тяжести необходимо исходить из общесистемных и местных проявлений, а они не всегда коррелируют между собой. Особенно это касается органических кислот. Часто бывает так, что при тяжелых общесистемных проявлениях, ожоги ЖКТ носят поверхностный характер. При отравлении минеральными кислотами такая диспропорция бывает довольно редко, поскольку общесистемные признаки отравления определяются распространенностью и глубиной ожога пищеварительного тракта и, соответственно, степенью нарушения его функций. Изменяет тяжесть отравления разъедающим ядом ожог верхних дыхательных путей. При относительно легком поражении ЖКТ поражения органов дыхания могут оказаться тяжелыми, приводить к асфиксии по указанному ранее механизму и определять прогноз. Поэтому выбрать общую формулу разделения отравлений разъедающими ядами по тяжести найти трудно. Следовательно, такую классификацию приходится делать для каждого яда или группы ядов сходного механизма прижигающего действия (Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений (Poisoning severity score)) [7, 35, 42].