1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВРД относятся к классу наиболее распространенных этиологических факторов острых бытовых и суицидальных отравлений в Российской Федерации. Среди причин преобладают суицидальные попытки (65 - 80%), при этом отравления среди женщин встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин [26]. Несмотря на некоторую тенденцию к уменьшению обращений пациентов с отравлениями уксусной кислотой, число больных с отравлениями тяжелой степени прогрессивно растет.

Патогенез отравления ВРД складывается из местного и резорбтивного действий.

Патогенез местного действия. Патогенез местного действия у кислот отличается от такового у щелочей. С увеличением количества свободных H⁺-ионов возрастает выраженность токсического действия. Водородные ионы отнимают у тканей воду, вызывают свертывание белков с образованием кислых альбуминов, разрушают белок, приводя к коагуляционному некрозу. Под воздействием H⁺-ионов происходит расщепление гемоглобина, за счет образующихся дериватов его (гематопорфирин, метгемоглобин, кислый гематин). Ткани приобретают темно-коричневый или буровато-черный цвет [42].

Коагуляционный некроз, вызываемый воздействием кислоты, характеризуется формированием струпа в месте воздействия яда, что препятствует дальнейшему его поступлению вглубь. Струп более плотный, чем больше свободных водородных ионов находится в кислоте, поскольку именно водородные ионы нейтрализуют щелочи, вызывают коагуляцию белка и таким образом формируют этот струп. Толщина струпа может быть различной и захватывать не только слизистую, но подслизистый и даже мышечный слои пищеварительного тракта. При этом состояние больного будет определяться распространенностью и глубиной тканевой деструкции, с одной стороны, и недостаточностью секреторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - с другой [39, 42]. Органические кислоты дают менее выраженный коагуляционный эффект, но обладают резорбтивным действием, характеризующимся внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, метаболическим ацидозом, что наиболее типично для уксусной и муравьиной кислот. Здесь имеет меньшее значение в клинических проявлениях нарушение функции ЖКТ. Отравления органическими кислотами поэтому существенно отличаются по течению от отравлений неорганическими кислотами. Действие кислоты не нейтрализуется в желудке и контакт ее со стенкой желудка практически ничем не ограничен в отличие от пищевода, где слизь, имеющая щелочную реакцию, хоть в какой-то степени нейтрализует кислоту. Поэтому при проглатывании кислоты в наибольшей степени повреждается желудок.

Степень воздействия кислот на организм зависит не только от их физикохимических свойств, но и от путей введения, длительности воздействия, чувствительности и реактивности организма.

В отличие от кислот щелочи, действуя на белок большими массами гидроксильных ионов, вызывают его набухание, затем расплавление и разжижение с образованием щелочных альбуминатов, легкорастворимых в воде. Благодаря растворяющему действию щелочи легко проникают в глубину тканей, образуя толстый слой влажного (колликвационного) некроза. Границы некроза выходят далеко за пределы непосредственного действия щелочи, поэтому в поврежденных тканях отсутствует демаркационная зона.

Сильные щелочи растворяют не только эпителий, мышцы, нервную ткань, но и такие плотные ткани, как кожа, волосы, ногти. Особенно сильное разрушающее действие оказывают нагретые щелочи.

Кровь, выходящая из поврежденных действием щелочи сосудов, не свертывается, но гемоглобин ее превращается в щелочной гематин, который придает пораженным тканям зеленовато-бурый цвет. Если в результате отравления не наступила смерть, некротические слои затвердевают и отторгаются, образуя язвы, заживающие рубцеванием.

Отравления щелочами характеризуются колликвационным некрозом. После приема внутрь щелочи не формируется струп, токсическое вещество проникает вглубь тканей, вызывая диффузную деструкцию стенки пищеварительного тракта, существенно смягчает ситуацию кислое содержимое желудка, особенно при проглатывании небольших доз яда. Поражение пищевода может облегчаться лишь быстротой проглатывания. Слизистое отделяемое пищевода и слюна существенной роли в ослаблении действия щелочи не играют. Поэтому зачастую наиболее глубокие ожоги при проглатывании щелочи приходятся на пищевод. Колликвационный некроз вызывают гидроксильные ионы, которые приводят к омылению жиров, разрушению белков с образованием альбуминатов. Гидроксильные ионы свободно проникают вглубь тканей и разрушают их структуру. Подвергшиеся воздействию едкой щелочи ткани разжижаются, превращаясь в бесструктурную студенистую массу. Ожоги при воздействии щелочи почти всегда глубокие, они очень недолго остаются асептическими, по существу, до завершения химической реакции. На смену химическому повреждению приходит гнойно-воспалительная трансформация в более широких масштабах в силу утраты местной тканевой резистентности к инфекции. Такой же тип некроза вызывают и сильные окислители, но поражения в большинстве случаев носят поверхностный характер [39, 42].

Патогенез резорбтивного действия. На месте соприкосновения с тканями кислоты вызывают прижигание, что приводит к возникновению болевого синдрома и шока. Всасывание кислот и продуктов тканевого распада обусловливает общетоксическое действие. Наиболее выражен резорбтивный эффект при отравлениях слабодиссоциирующими органическими кислотами; при отравлениях кислотами с высокой константой диссоциации преобладают симптомы местного прижигания тканей [9].

Кислоты растворяют липидные клеточные мембраны и легко проникают в клетки. Образующиеся при диссоциации кислот кислые радикалы способствуют перекисному окислению липидов и дальнейшему разрушению клеток как на месте соприкосновения с тканями (кожа, слизистые полости рта, глотки, желудка и пр.), так и после всасывания (мембрана клеток сосудистой стенки, мембраны эритроцитов и других форменных элементов крови, клеток тканей). При приеме через рот в наибольшей степени страдают оболочки полости рта, пищевода, желудка, несколько в меньшей степени - тонкого отдела кишечника. При этом повреждается не только слизистый слой, но и подслизистый и даже мышечный слои. Тяжесть повреждения зависит от концентрации кислоты, количества и наличия или отсутствия содержимого в желудке. Прижигание и повреждение слизистой оболочки желудка и кишечника приводят к мучительной рвоте с кровью, кровавому поносу, обильной потере жидкости и электролитов. Повреждение сосудистой стенки способствует уходу жидкой части плазмы крови в ткани. Потеря жидкости и уход ее в ткани приводят к тяжелой гиповолемии, сгущению крови, гиперкоагуляции, повышению гематокрита, снижению объема циркулирующей крови (ОЦК), ухудшению показателей сократительной функции сердца, развитию шока. Недиссоциированная уксусная кислота, попавшая в кровь, вызывает гемолиз эритроцитов, выход из них гемоглобина, который в присутствии уксусной кислоты расщепляется на глобин и гем, а последний превращается в геминовые соединения. Интенсивность фильтрации и степень разрушения эритроцитов (гемолиз) тесно коррелируют. Сам по себе гемоглобин и геминовые соединения ускоряют образование свободных радикалов из недоокисленных перекисей, активируя дальнейший процесс перекисного окисления липидов и повреждения клеток. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов приводят к возникновению гиперкоагуляции крови с повышением толерантности плазмы к гепарину и снижением ее фибринолитической активности. Явление гиперкоагуляции при отравлении средней тяжести наблюдается в течение 5 - 7 дней, а затем свертывающая активность крови приходит к норме. В тяжелых случаях наблюдают противоположное явление: уже через 10 - 12 ч происходит поглощение факторов свертывания крови (снижается толерантность плазмы к гепарину, повышается содержание в ней свободного гепарина и фибринолитическая активность). В результате появляются профузные вторичные кровотечения, которым способствуют некротические изменения в стенках пищевода, желудка, кишечника. Тромбоз сосудов, очаги некроза и одновременно массивные кровотечения характерны для тромбогеморрагического синдрома при отравлениях уксусной эссенцией. Транспорт свободного гемоглобина и мембран эритроцитов через почечные канальцы и повреждение их базальных мембран приводят к развитию токсической нефропатии вплоть до острого гемоглобинурийного нефроза и острому повреждению почек (ОПП), который может быть одной из причин гибели больных, отравившихся уксусной кислотой. Гемолиз и токсическая коагулопатия приводят к возникновению очаговых некрозов в печени, нарушая основные ее функции. Степень повреждения печени зависит от тяжести отравления. При легком отравлении нарушается лишь ее гемодинамика, которая восстанавливается на 5 - 7 сутки. При отравлении средней тяжести на 2 - 3 сутки присоединяется ухудшение поглотительной функции печени, нормализующейся на 7 - 10 сутки, восстановление же гемодинамики происходит на 20 - 30 сутки. При тяжелом отравлении уже в первые сутки нарушаются и гемодинамика, и поглотительно-выделительная функция печени. Выделительная функция восстанавливается через 20 - 30 суток, а гемодинамика и поглотительная функция нормализуются только через 6 месяцев. При тяжелом повреждении печени в крови отмечают резкое увеличение активности цитоплазматических и митохондриальных ферментов, что свидетельствует о тяжелых цитолитических процессах в печени [12].

Всасывание кислот и поступление в кровь кислых метаболитов приводят к возникновению вначале компенсированного, а затем декомпенсированного метаболического ацидоза.

Отравления щавелевой кислотой характеризуются некоторыми особенностями. Щавелевая кислота связывает ионы кальция, образуя с ними трудно растворимые в воде соединения, в результате падает содержание ионизированного кальция в плазме крови и тканях. Поэтому при отравлениях этой кислотой очень быстро, сочетаясь с тяжелым коллапсом, возникает гипокальциемия, приводящая к тетаническим и тоническим судорогам. Кристаллы щавелевокислого кальция могут выпадать в осадок в просвете канальцев почек, приводя к возникновению почечной недостаточности, проявляющейся олигурией, а в тяжелых случаях - анурией. В моче обнаруживается белок, кристаллы оксалата кальция и отдельные цилиндры. В зависимости от тяжести поражения почек возникает различной степени уремия с повышением остаточного азота в крови [7].

Несмотря на то, что местно щелочи вызывают более тяжелые поражения, чем кислоты, резорбтивное действие их сравнительно невелико. Избыток ОН-ионов в крови вызывает алкалоз - повышение щелочности крови и тканей, что влечет нарушение клеточного метаболизма, ослабление сердечной деятельности и поражение центральной нервной системы (ЦНС). Коллапс при отравлении щелочами является очень существенным компонентом клинического течения [13].

Схема патогенеза острого отравления ВРД представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема патогенеза острого отравления ВРД [42]