3.2. Консервативное лечение

- Всем пациентам с наличием сформированных желчных камней пероральная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК**) с целью растворения (литолиза) желчных камней не рекомендуется [59, 69 - 74].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. В мета-анализе показана эффективность препаратов УДХК** в растворении некальцифицированных конкрементов небольшого размера (< 10 мм), в подавляющем большинстве случаев являющихся холестериновыми, и при условии сохраненной сократительной функции ЖП (при приеме УДХК** на протяжении более 6 мес. камни удалось растворились у 63% пациентов). Однако показано, что лечение УДХК** не снижает частоту появления симптомов и осложнений ЖКБ, кроме того, отмечается высокий риск рецидива камнеобразования (25 - 64% по истечении 5 лет и 49 - 80% - по истечении 10 лет). В большинстве случаев рецидивирующие камни сопровождаются клиническими проявлениями; в среднем в течение 3 лет трети больных требуется ХЭ. После лечения УДХК** через 3 месяца только у 26% больных отсутствовали колики (у 33% в группе плацебо).

Частота развития осложнений ЖКБ после завершения курса терапии составила 2% в год, что сравнимо с популяцией пациентов, не получавших УДХК**.

При осложненном течении ЖКБ лечение УДХК** не может рассматриваться как альтернатива ХЭ, показанной таким пациентам [59, 74].

- Экстракорпоральная ударноволновая литоторипсия не рекомендуется для лечения пациентов с холецистолитиазом [75 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Рандомизированные контролируемые и когортные исследования и систематические обзоры показали, что эффективность экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в лечении ЖКБ недостаточно велика; даже при тщательном отборе пациентов удается устранить камни примерно в половине случаев. Наблюдаются рецидивы камнеобразования с появлением клинических симптомов, так что примерно трети пациентов по истечении ближайших 3 лет проводится ХЭ. Результаты исследований, в которых оценивалась частота появления билиарной боли и атак панкреатита после данного вмешательства, противоречивы.

- Всем пациентам с приступом желчной колики в отсутствие противопоказаний рекомендовано назначение нестероидного противовоспалительного препарата (код АТК M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты до разрешения симптомов [81 - 96, 283].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Всем пациентам с приступом желчной колики в дополнение рекомендовано назначение спазмолитиков в отсутствие противопоказаний (код АТХ A03A, A03B) до разрешения симптомов [81 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Среди спазмолитиков (код АТХ A03A, A03B) могут применяться различные препараты с быстрым началом действия, в частности, гиосцина бутилбромид (в стандартных дозах внутрь, внутривенно, в суппозиториях), платифиллин** (в стандартных дозах подкожно), дротаверин** (в стандартных дозах внутримышечно, внутривенно), мебеверин** (внутрь). Назначение спазмолитиков способствует облегчению боли и, вероятно, способствует снижению риска развития ОХ. Дополнительное назначение нестероидного противовоспалительного препарата позволяет достичь более эффективного обезболивания и, как показали результаты рандомизированных контролируемых исследований, снижает риск развития ОХ. Такое лечение улучшает переносимость ранней ХЭ (проведенной в ближайшие 24 ч от начала колики). В клинических исследованиях с хорошим эффектом применялись диклофенак** (75 мг внутримышечно), кетопрофен** (200 мг внутривенно), индометацин (50 мг в суппозиториях). При применении нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать опасность нарушения функции почек и других негативных эффектов.

- Всем пациентам с наличием диспепсических явлений, сопутствующих ЖКБ рекомендовано применять спазмолитики (АТХ A03Е, A05AX, A03AA, A03BB), прокинетики-антагонисты периферических дофаминовых рецепторов (АТХ A03FA), пеногасители (АТХ A03AX) [19, 100, 284, 285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Препараты указанных классов могут способствовать нормализации моторики желудка, начальных отделов тонкой кишки и уменьшению газообразования. Целесообразно применять спазмолитики (АТХ A03Е - спазмолитики и холинолитики в комбинации с другими препаратами, A05AX - Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей другие, A03AA - Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой, A03BB - Полусинтетические алкалоиды белладонны, четвертичные аммониевые соединения) с наиболее селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и желчных путей - гимекромон (внутрь "по требованию" 200 - 400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсами по 200 - 400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 дней), мебеверин** (внутрь по 200 мг 2 раза в день курсами 10 - 30 дней), тримебутин (внутрь по 200 мг 3 раза в день курсами по 1 мес.), гиосцина бутилбромид (по 10 - 20 мг внутрь или в суппозиториях 3 раза в день курсами 10 - 30 дней). При преобладании симптомов замедленного опорожнения желудка целесообразно назначение прокинетиков (АТХ A03FA Стимуляторы моторики ЖКТ) - домперидона (по 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней), итоприд (по 50 мг 3 раза в день до еды 1 месяц и более). При наклонности к метеоризму могут применяться пеногасители (АТХ A03AX Другие препараты для функциональных желудочно-кишечных расстройств) - симетикон, гвайзулен в комбинации с диметиконом (гвайазулен + диметикон) в стандартных дозах внутрь, комбинация алверин + симетикон ("по требованию" 1 табл. внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2 - 3 раза в день до еды в течение 14 - 30 дней).

- Пациентам с ОХ и осложненными формами холедохолитиаза с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (АТХ Папаверин и его производные) парентерально до момента разрешения симптомов или проведения ранней ХЭ [103, 280 - 281].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам с ОХ и осложненными формами холедохолитиаза рекомендуется инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [14, 285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Начальное лечение ОХ и осложненного холедохолитиаза осуществляют с помощью инфузионной терапии (АТХ Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание либо прогрессирует, либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки выздоровления.

Весь комплекс терапии тяжелых форм ОХ и осложненного холедохолитиаза лучше осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с мониторингом основных гемодинамических показателей: сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. Для инфузионной терапии могут быть использованы кристаллоидные плазмозаменители (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс).

Контрольными показателями эффективности проводимого в ОРИТ лечения являются: ЦВД на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее АД - более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови - более 70%, темп диуреза - более 0,5 мл/кг/ч. Вазопрессоры показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию.

Лечение осуществляется на фоне коррекции коморбидных заболеваний, для чего привлекаются профильные специалисты [104, 107 - 112].

- Пациентам с легким течением ОХ (Grade 1 согласно TG13/18) назначение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендуется [28, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Тем не менее, назначение антибактериальных препаратов системного действия даже при легкой степени тяжести ОХ способствует более благоприятному течению заболевания [110].

- Пациентам с ОХ среднетяжелого и тяжелого течения (Grade II - III согласно TG13/18) с целью предотвращения прогрессирования воспаления и развития осложнений рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия [104, 110 - 112, 114 - 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Пациентам с ОХ при назначении антибактериальных препаратов системного действия рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути [114 - 117].

При II - III степени тяжести воспалительного процесса (TG 13/18) целесообразно назначение терапии на основе комбинации пенициллинов (J01C, J01D), включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (пиперациллин + тазобактам), цефалоспоринов 3-его или 4-ого поколения (цефепим**, цефтазидим** (возможно, в сочетании с метронидазолом**); карбапанемов (имипенем + циластатин**, меропенем**, дорипенем); монобактамов (азтреонам, возможно - в сочетании с метронидазолом**) фторхинолонов (J01MA) (ципрофлоксацин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин** (возможно - в сочетании с метронидазолом** J01XD01).

При I и II степени (TG 13/18) тяжести ОХ антибиотикотерапия может завершаться в течение 24 ч после ХЭ. При осложненном течении продолжительность антибиотикотерапии продлевается до 4 - 7 дней после ликвидации очага инфекции и устранения нарушений желчеоттока [113, 155, 218].

Если же при микробиологическом исследовании крови выявлены грамположительные микроорганизмы (Enterococcus spp., Streptococcus spp.), продолжительность антибиотикотерапии после ликвидации очага инфекции должна составлять не менее 14 дней.

- Пациентам с холедохолитиазом, осложненным холангитом рекомендуется проведение антибактериальной терапии с целью купирования воспалительного процесса [155].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. При выборе антибиотиков рекомендуется учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, билиарное проникновение, функцию почек и печени, данные локального микробиологического мониторинга, а также наличие аллергии и других нежелательных явлений. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не будут получены результаты бактериологического исследования жидких сред организма и результатов чувствительности бактерий к антибиотикам после этого, терапия должна быть скорректирована с использованием принципа деэскалации.

В качестве эмпирической антибактериальной терапии показано использование следующих групп препаратов:

- Группа пенициллинов <1>: Пиперациллин + Тазобактам (при Grade II и III (TG 13/18), а также при инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП);

- Цефалоспорины 1 - 2 поколения: Цефазолин** <2>, Цефокситин (при Grade I (TG 13/18);

- Цефалоспорины 3 поколения: Цефтриаксон** Метронидазол**, Цефотаксим** Метронидазол** (при Grade I (TG 13/18), Цефтазидим** Метронидазол** (при Grade II и III (TG 13/18), а также при ИСМП) или Цефоперазон+сульбактам** (при Grade II (TG 13/18));

- Цефалоспорины 4 поколения: Цефепим** (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

- Карбапенемы: Эртапенем** (при Grade I-III (TG 13/18), а также при ИСМП), Имипенем + циластатин**, Меропенем**, Дорипенем (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

- Монобактамы: Азтреонам Метронидазол** (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

- Фторхинолоны <3>: Ципрофлоксацин** Метронидазол**, Левофлоксацин** Метронидазол**, Моксифлоксацин** (при Grade I - II (TG 13/18));

- Ванкомицин** (инфекция, вызванная Enterococcus spp. при Grade III (TG 13/18) или ИСМП) [155].

--------------------------------

<1> Ампициллин-сульбактам не рекомендуется при уровне устойчивости более 20%.

<2> Для назначения необходимы данные локального микробиологического мониторинга.

<3> Назначаются при известной чувствительности или при аллергии на бета-лактамные антибиотики.

Антибактериальная терапия у пациентов с септическим шоком должна быть начата в течение 1 часа от момента диагностики, в остальных случаях - в течение 6 часов от момента диагностики острого холангита [233].

Рекомендованные сроки проведения антибактериальной терапии после достижения контроля за очагом инфекции у пациентов с острым холангитом составляют 4 - 7 дней. При верифицированной бактериемии с грамм-положительной кокковой инфекцией длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 2 недель [155].