Холедохолитиаз/холангиолитиаз

- У пациентов с наличием внутрипеченочных желчных камней рекомендуется выработка тактики лечения мультидисциплинарной командой [59, 168 - 176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При бессимптомных камнях внутрипеченочных желчных протоков возможно динамическое наблюдение. Тактика наблюдения обоснована тем, что вероятность развития клинических проявлений в течение ближайших 15 лет достаточно низка и составляет порядка 11%. Наиболее характерные клинические проявления: желчная колика, механическая желтуха, лихорадка.

При наличии клинических проявлений целесообразно разрабатывать тактику ведения в кругу междисциплинарной команды специалистов (врача-гастроэнтеролога, врача-хирурга (оптимально - специализирующегося в области хирургии печени и желчных путей), врача-эндоскописта, специалиста по чрескожным билиарным вмешательствам) [59, 168 - 176]. При появлении симптомов необходим междисциплинарный подход с обсуждением возможного эндоскопического или чрескожного вмешательства; комбинированной методики (по типу процедуры "рандеву", подразумевающей сочетание чрескожного и эндоскопического вмешательств) возможности резекции печени при локализованном расположении стриктур и камней или локальной атрофии паренхимы. Активное вмешательство снижает вероятность рецидивов холангита и образования новых камней.

При диффузном расположении камней практикуется пероральная или чрескожная чреспеченочная внутрипротоковая литотрипсия под контролем холангиоскопии, при которых нередко удается достичь полного растворения камня, хотя достаточно часто наблюдаются рецидивы [251].

Для лечения холангиолитиаза необходимо использовать чрескожные чреспеченочные операции под ультразвуковым и рентгеновским контролем (дренирование печеночных протоков, баллонная дилатация с литоэкстракцией, литотрипсия, бужирование стриктур) [252].

- Всем пациентам при холедохолитиазе рекомендуется выполнение транспапиллярного эндоскопического вмешательства - ЭПСТ и эндоскопической литоэкстракции из ОЖП [166, 238 - 239].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. ЭПСТ с литоэкстракцией из ОЖП обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционными хирургическими методами: малая травматичность, низкий процент осложнений и летальности, адекватная декомпрессия желчных протоков, широкие технические возможности для извлечения конкрементов, возможность постоянного или временного стентирования желчных протоков для предотвращения вклинения конкрементов, отведение желчи в просвет желудочно-кишечного тракта, отсутствие необходимости принудительного возвращения желчи оральным путем [166, 238 - 239].

- У пациентов с неосложненным холедохолитиазом и крупными конкрементами ОЖП (> 1 см) рекомендуется выполнение баллонной дилатации после дозированной ЭПСТ [60, 240 - 248], дополняемой при необходимости механической литотрипсией.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. По данным систематизированного обзора 9 РКИ, при сочетании ЭПСТ и широкой баллонной дилатации в сравнении с изолированной ЭПСТ у пациентов с конкрементами ОЖП >1 см чаще достигалось полное удаление конкрементов при сопоставимых уровнях осложнений. Также в группах с дополнительной баллонной дилатацией отмечена меньшая потребность в механической литотрипсии [60, 240 - 248].

- Пациентам при крупном и сложном холедохолитиазе в качестве возможной альтернативы или при безуспешности ЭПСТ в сочетании с баллонной дилатацией и механической литотрипсией рекомендуется применение внутрипротоковой литотрипсии под контролем пероральной транспапиллярной холангиоскопии (А03.14.002) [230, 249 - 250].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Первое РКИ по сравнению этих вариантов лечения продемонстрировало большую частоту полного удаления конкремента при применении внутрипротоковой лазерной литотрипсии [249]. ASGE провело мета-анализ и систематизированный обзор 183 когортных исследований (13588 пациентов), который показал сопоставимую частоту успеха и осложнений при данных подходах [60].

Дальнейшие исследования подтверждают выводы о большей частоте технического успеха внутрипротоковой литотрипсии под контролем пероральной транспапиллярной холангиоскопии при сложном холедохолитиазе при сопоставимой частоте осложнений и стоимости лечения. Тем не менее, данные работы ограничены небольшим числом наблюдений [230, 250].

- Пациентам с сочетанием неосложненных холецистолитиаза и холедохолитиаза рекомендуется выполнение ХЭ и литоэкстракции из ОЖП [166, 239, 253 - 261].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Описаны следующие методики лечения холецисто-холедохолитиаза:

- Одномоментные

-- ЛХЭ и холедохолитотомия

-- ЛХЭ и интраоперационная ЭПСТ с литэкстракцией

- Двухмоментные

-- Первый этап: ЭПСТ, литэкстракция. Второй этап: ЛХЭ

-- Первый этап: ЛХЭ. Второй этап: ЭПСТ, литэкстракция

Проведенные РКИ и мета-анализы данных стратегий не выявили различий в частоте успешной литэкстракции из ОЖП, осложнений и летальности. Одномоментное выполнение ЛХЭ и холедохолитотомии сопровождается несколько меньшими сроками госпитализации [166, 239, 253 - 261].

При определении хирургической тактики при остром холангите целесообразно использовать рекомендации Токийского соглашения по ОХ (Tokyo Guidelines 2013/2018) (Приложение Г5), в соответствии с которыми тяжесть острого холангита подразделяется на Grade I, II и III [262].

- Пациентам при холедохолитиазе, осложненном вклинением конкремента в большом дуоденальном сосочке или острым холангитом рекомендуется декомпрессия желчных протоков в течение 24 ч от момента установки диагноза. В остальных случаях дренирование желчных протоков рекомендуется выполнять не позднее 72 ч. от момента установки диагноза (A16.14.042, A16.14.008.001, A16.14.020.004, A16.14.032.002) [263 - 265].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. К настоящему моменту не проведено ни одного РКИ, посвященному оптимальным срокам выполнения билиарной декомпрессии при осложненном холедохолитиазе. Авторы систематизированного обзора, включившего 2 проспективных и 7 ретроспективных нерандомизированных исследования, сделали вывод, что у пациентов с острым холангитом выполнение ЭРХПГ и билиарной декомпрессии в течение 48 часов от установки диагноза сопровождается двукратным снижением летальности и сроков госпитализации в сравнении с группами пациентов, у которых декомпрессия выполнялась в более поздние сроки [263].

Выводы данного обзора легли в основу соответствующей рекомендации ESGE [264]. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи рекомендует выполнение билиарной декомпрессии в течение 24 ч от момента госпитализации при наличии билиарного панкреатита или холангита (100% экспертов согласились с данным положением), апеллируя к рекомендациям TG18. В остальных случаях консенсус рекомендует принять решение о сроках и способах выполнения дренирования желчных протоков в течение не более 72 ч [234].

TG18 указывают что при холангите G I билиарная декомпрессия рекомендуется в случае неэффективности начальной терапии в течение 24 ч, а при холангите G II, G III - незамедлительно и параллельно с проведением консервативной терапии [265].

- При невозможности одномоментной полной эндоскопической литоэкстракции у пациентов с осложненным холедохолитиазом рекомендуется завершение эндоскопической манипуляции стентированием желчных протоков пластиковым стентом (218050 Стент билиарный полимерный, нерассасывающийся***) или эндоскопическим назобилиарным дренированием [239, 266 - 268].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Установка пластикового стента способствует постепенному уменьшению размеров конкремента благодаря размыванию его поверхностных "мягких" фракций, а также облегчает процедуру повторной литоэкстракции [60, 234, 239, 266 - 268].

Установка непокрытых металлических стентов у пациентов с осложненным холедохолитиазом не рекомендуется [234].

- У пациентов с холедохолитиазом, осложненным холангитом Grade III (TG13) или с коагулопатией рекомендуется выполнение в качестве первого этапа лечения эндоскопическое стентирование желчных протоков без ЭПСТ и литэкстракции [264, 269].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. ЭПСТ сопровождается повышенным риском кровотечения в сравнении с эндоскопическим стентированием. У пациентов в критическом состоянии и с коагулопатией развитие кровотечения может значимо усугубить течение заболевания, поэтому билиарную декомпрессию при холангите следует осуществлять поэтапно. Эндоскопическое стентирование желчных протоков, выполненное на первом этапе, направлено на купирование явлений холангита, окончательное лечение холедохолитиаза - ЭПСТ с литэкстракцией, выполняется вторым этапом после купирования органной дисфункции и устранения коагулопатии [264, 269].

- При невозможности или безуспешности ретроградной билиарной декомпрессии у пациентов с осложненным холедохолитиазом рекомендуется чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков [234, 269 - 270].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Антеградные методы билиарной декомпрессии при холангите в сравнительных исследованиях с ретроградными методиками демонстрируют сопоставимую частоту технического успеха, частоту осложнений и летальность, но сопровождаются более длительными сроками госпитализации [264].

При анализе несравнительных исследований ЭПСТ и чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), последний подход сопровождался большим количеством осложнений (преимущественно - геморрагических) при сопоставимой летальности. Однако в данных исследованиях ЧЧХС чаще выполнялась при желтухе злокачественного генеза [271].

Увеличению безопасности ЧЧХС способствует выполнение доступа в желчные протоки под контролем УЗИ [269]. Антеградный доступ может быть использован также в качестве вспомогательного для облегчения ретроградной канюляции ОЖП в рамках техники Рандеву [272].

- При невозможности выполнить ЭПСТ или ЧЧХС в конкретном стационаре и при отсутствии у больного тяжелого гнойного холангита рекомендуется немедленно направить пациента в специализированное лечебное учреждение, где есть необходимое оснащение и кадры [234, 265].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Трансабдоминальные хирургические вмешательства при осложненном холедохолитиазе показаны, если миниинвазивные вмешательства и перевод пациента в стационар более высокого уровня невозможны [234].

- После разрешения явлений механической желтухи на фоне холедохолитиаза при сопутствующем холецистолитиазе рекомендуется выполнение холецистэктомии с целью профилактики рецидивного холедохолитиаза [273 - 277].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. В отношении холецистолитиаза после выполнения эндоскопической литэкстракции из ОЖП оценены выжидательная стратегия и стратегия профилактической ХЭ. Проеденные исследования показали более высокую летальность в группах выжидательной стратегии при наблюдении до 5 лет. Также продемонстрировано, что профилактическая ХЭ снижает риски ОХ, рецидива желчной колики, рецидивного холедохолитиаза (в том числе и с холангитом и механической желтухой). Остается неоднозначным вопрос о необходимости профилактической ХЭ у пациентов с разрешенным холедохолитиазом, но без конкрементов в ЖП [273 - 277].

Вопрос выполнения ХЭ после разрешения явлений механической желтухи на фоне холедохолитиаза решается индивидуально или в плановом порядке после выписки, или в течение одной госпитализации в зависимости от конкретной ситуации. В трудных случаях решение принимается консилиумом.