2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с наличием характерных проявлений ЖКБ в анамнезе, пациентам пожилого возраста с болью в животе неясного происхождения, а также пациентам с признаками инфекционного процесса неустановленной основной локализации на догоспитальном/госпитальном этапе рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. (A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) для исключения ЖКБ и ее осложнений (ОХ, холедохолитиаза, холангита, острого панкреатита) [23 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. УЗИ органов брюшной полости - метод выбора в диагностике холецистолитиаза, это безопасный и недорогой метод исследования; диагностическая точность составляет порядка 95%, хотя и зависит от опыта исследователя. Желчные камни выглядят при УЗИ как эхогенные образования с дистальной акустической тенью, смещающиеся при изменении положения тела (при необходимости дифференциации от полипов и опухолей следует проводить исследование пациента в разных положениях - лежа на спине, на левом боку или стоя). УЗИ позволяет оценить размеры, локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы. УЗИ также позволяет обнаружить камни в ОЖП, хотя чувствительность этого метода в диагностике холедохолитаза значительно ниже, чем для камней ЖП, и существенно зависит от опыта специалиста [35 - 37]. Обнаружение камней в ОЖП и его расширения при трансабдоминальном УЗИ - наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита (Приложение Г1). При отсутствии УЗ-данных за расширение ОЖП и наличие камней в его просвете и при нормальных показателях биохимических тестов вероятность холедохолитиаза очень низкая.

- Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) [38 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни наравне с МРХПГ может быть рекомендована эндосонография (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. МРХПГ высоко информативна в обнаружении камней размером около 5 мм; эндоУЗИ обладает более высокой чувствительностью в выявлении камней размером <5 мм и сладжа желчи. Оба эти метода высоко информативны в диагностике холедохолитиаза и стриктур желчных протоков (чувствительность составляет 97 - 98% и 93 - 95%, соответственно) и одновременно позволяют достаточно точно оценить состояние поджелудочной железы. Недостатками по сравнению с трансабдоминальным УЗИ служат относительная дороговизна, недостаточная доступность этих исследований, инвазивный характер эндоУЗИ, ограничения в проведении МРХПГ у лиц с кардиостимуляторами и металлическими имплантами.

- Всем пациентам с подозрением на ОХ по клиническим данным с целью подтверждения диагноза на первом этапе рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (A04.16.001) [35, 36, 38 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Признаками ОХ по данным УЗИ служат утолщение стенки ЖП 4 мм, наличие двойного контура и жидкости в околопузырном пространстве. Поскольку утолщение стенки, двойной контур и наличие перипузырной жидкости может быть обусловлено другими причинами (например, асцитом), наиболее специфичный и надежный признак - ультразвуковой симптом Мерфи (резкой болезненности при надавливании датчиком в точке ЖП на высоте вдоха). Положительная предсказательная ценность выявления ультразвукового симптома Мерфи или утолщения стенки ЖП при наличии желчных камней в диагностике острого холецистита составляет 92 - 95% [42].

- Пациентам при нетипичной клинической картиной ОХ, недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости или невозможности его проведения, а также для дифференциальной диагностики заболевания и подозрении на развитие осложнений рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при технической возможности) [51 - 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. КТ дает возможность выявить увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перипузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах ЖП. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ значительно выше, чем у УЗИ (85% против 68%). КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния ЖП [53 - 56].

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с заболеванием ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

- Пациентам с ОХ при недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости, а также КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (при технической возможности) [52, 278].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Метод МРТ играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей; имеет большое преимущество перед УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (е) наличие жидкости вокруг печени (так называемый "C" знак - небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из перечисленных критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89%.

- Пациентам с ОХ при выявлении холедохолитиаза с помощью УЗИ органов брюшной полости или других методов и повышении уровня общего билирубина >4 мг/дл (68 мкмоль/л), с целью визуализации протоковой системы при проведении эндоскопической литоэкстракции из ОЖП или эндоскопического назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования рекомендуется проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) (A06.14.007 Ретроградная холангиопанкреатография) [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. С учетом инвазивного характера и риска осложнений, метод ЭРХПГ может применяться только в ходе планируемого эндоскопического вмешательства, но не в исключительно диагностических целях, хотя чувствительность этого метода в выявлении конкрементов ОЖП высока.

- Всем пациентам с установленным при проведении УЗИ, КТ или МРТ расширением ОЖП и отклонением лабораторных показателей (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина > 4 мг/дл (68 мкмоль/л)) в отсутствие четкой визуализации камня ОЖП с целью подтверждения или исключения холедохолитиаза рекомендуется проведение МРХПГ или эндоУЗИ панкреато-билиарной зоны (A04.14.003 Эндосонография панкреатобилиарной зоны) [215 - 217].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. ЭндоУЗИ панкреато-билиарной зоны и МРХПГ - методы диагностики, позволяющие с высокой точностью обнаруживать камни ОЖП размером > 5 мм. Эти исследования показаны при промежуточной вероятности наличия холедохолитиаза (Приложение Г1). Систематический обзор показал, что чувствительность и специфичность эндоУЗИ составляют 95% и 97% соответственно, эти показатели для МРХПГ - 93% и 96%, соответственно.

- Выполнение пероральной транспапиллярной холангиоскопии с использованием ультратонкого эндоскопа рекомендуется для навигации при выполнении контактной внутрипротоковой литотрипсии (лазерной или электрогидравлической), а также в качестве диагностического метода при подозрении на сочетание холедохолитаза с другой патологией желчных протоков (стриктуры неясной этиологии; биопсия опухолей, первичный склерозирующий холангит и т.п.) [224 - 232].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Преимущества рутинного применения пероральной транспапиллярной холангиоскопии при холедохолитиазе, в том числе и для контроля эффективности литэкстракции, в сравнении с ЭРХПГ не подтверждены проспективными исследованиями [224, 225].

Оправдано применение холангиоскопии при контактной литотрипсии крупных конкрементов в качестве навигационной методики, а также для прямой визуализации желчных протоков, взятия биопсии при подозрении на сочетанную билиарную патологию [226 - 232].