5.2 Профилактика рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile (вторичная профилактика)

- Рекомендуется выбор антибактериального препарата системного действия, связанного с более низким риском развития энтероколита, вызванного C. difficile, пациентам, которым проведен успешный курс лечения первого эпизода #Ванкомицином** или #Метронидазолом**, но требуется дальнейшее лечение антибактериальными препаратами системного действия, для профилактики дальнейших рецидивов [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование дополнительных антибактериальных препаратов системного действия (кроме тех, которые используются для лечения клостридиальной инфекции) связано с повышенным риском длительной диареи и рецидива клостридиальной инфекции, поэтому их следует прекратить. Однако, если такая терапия необходима, предпочтительно выбирать антибактериальные препараты системного действия, которые связаны с более низким риском клостридиальной инфекции, такие как макролиды, аминогликозиды, сульфаниламиды, ванкомицин** или тетрациклины.

- Рекомендуется эмпирическое назначение #Ванкомицина** перорально в низких дозах пациентам, получавшим лечение по поводу клостридиальной инфекции, в том числе, с рецидивирующей клостридиальной инфекцией и имеющим риск дальнейшего рецидивирования, но которым требуется дальнейшее назначение антибактериальных препаратов системного действия для профилактики дальнейших рецидивов клостридиальной инфекции [27, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: пациенты, которым требуется дальнейшее назначение антибактериальных препаратов системного действия сразу или через короткое время после лечения клостридиальной инфекции, подвержены повышенному риску рецидива клостридиальной инфекции и осложнений [10]. В таких случаях предполагается продление лечения Ванкомицином** или назначение #Ванкомицина** эмпирически в более низких дозах (например, 125 мг в сутки). Однако исследования немногочисленны и данные их противоречивы. В одном ретроспективном исследовании продление курса Ванкомицина** более, чем на 10 - 14 дней не показало положительных результатов в снижении риска рецидива [66]. Опубликовано два ретроспективных когортных исследования, в которых изучался риск рецидива клостридиальной инфекции после успешного лечения первого эпизода у пациентов, получавших последующее лечение антибактериальными препаратами системного действия в сочетании или без с приемом Ванкомицина**, доза и режим приема которого различались, и без назначения данного препарата [67, 68]. Оба исследования показали снижение риска рецидива при эмпирическом назначении #Ванкомицина** при приеме антибактериальных препаратов системного действия в течение 90 дней или при повторной госпитализации в течение 1 - 22 месяцев после лечения эпизода энтероколита, вызванного C. difficile. Одно исследование показало снижение риска у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией, но не у пациентов с одним эпизодом в анамнезе [68]. В настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные исследования вторичной профилактики клостридиальной инфекции, которые могли бы послужить в качестве рекомендаций, но назначение #Ванкомицина** в малых дозах на фоне приема антибактериальных препаратов системного действия может быть целесообразным. Факторами, влияющими на необходимость такой профилактики, могут быть период времени между лечением эпизода клостридиальной инфекции и необходимостью назначения антибактериальных препаратов системного действия, количество и тяжесть предыдущих эпизодов, коморбидность пациента [10].

- Рекомендуется добавление пробиотического штамма Saccharomyces boulardii CNCM I-745 к основному курсу лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [27, 49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: По результатам систематических обзоров и мета-анализов Saccharomyces boulardii CNCM I-745 показал хорошие результаты в профилактике дальнейших рецидивов у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией при добавлении к основному курсу лечения [49, 69, 70]. Рекомендуемая доза Saccharomyces boulardii CNCM I-745 - 5 x 109 КОЕ 2 раза в день.

- Рекомендуется добавление пребиотика олигофруктозы к основному курсу лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: рекомендуемая доза олигофруктозы - 4 г 3 раза в день.

- Рекомендуется назначение Безлотоксумаба в сочетании со стандартным курсом лечения у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией или наличием факторов риска рецидива клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Безлотоксумаб представляет собой полностью гуманизированное моноклональное антитело, нейтрализующее токсин В C. difficile. Препарат был одобрен FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) в 2016 г. для снижения риска рецидивов у пациентов из группы высокого риска, получающих лечение по поводу клостридиальной инфекции [8, 26]. Также препарат зарегистрирован в РФ (по данным Государственный Реестра Лекарственных Средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). В двух многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях III фазы было показано, что у пациентов, получавших Безлотоксумаб, наблюдалось значительное снижение частоты рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile, после 12 недель лечения. Хотя большинство пациентов получали препарат в течение 6 дней после начала стандартного лечения антибиотиками, не было никаких различий в частоте рецидивов клостридиальной инфекции в зависимости от времени инфузии безлотоксумаба [71]. Препарат вводят в дозе 10 мг/кг в виде инфузии в течение 60 минут без необходимости корректировки дозы при почечной или печеночной недостаточности. Несмотря на хорошую переносимость, у 10% пациентов были отмечены побочные инфузионные реакции, препарат нужно с осторожностью применять у пациентов с сердечной недостаточностью [8]. Результаты исследований показали, что применение безлотоксумаба не только снижает риск рецидивов, но также необходимость в проведении ТФМ (трансплантации фекальной микробиоты), способствует сокращению повторных госпитализаций в течение 30 дней у пациентов с одним или несколькими факторами риска рецидива и сокращению сроков госпитализаций [72, 73]. Эффективность данного препарата в снижении риска рецидива клостридиальной инфекции не зависит от выбора антибактериального препарата стандартного курса лечения, времени постановки диагноза и времени инфузии [74]. Несмотря на многообещающие свойства препарата необходимы дальнейшие исследования для сравнения с ТФМ, стандартным курсом антибактериальной терапии в отношении эффективности, безопасности и стоимости [8,29].

- Не рекомендуется прекращать лечение ингибиторами протонного насоса у пациентов с клостридиальной инфекцией при наличии показаний к их применению с целью снижения риска рецидива [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты с клостридиальной инфекцией должны быть оценены на предмет целесообразности назначения антисекреторной терапии. Терапия должна быть продолжена при наличии соответствующих показаний.