3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется консультация хирурга пациентам с осложненным течением клостридиальной инфекции при отсутствии клинического улучшения или повышении уровня лактата ( 2,2 ммоль/л) или лейкоцитозе ( 20 x 10⁹/л) для решения вопроса о хирургическом лечении [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: хирургическое вмешательство влияет на прогноз пациента с осложненным течением клостридиальной инфекции. Показаниями для хирургического лечения служат токсический мегаколон, илеус, перфорация толстой кишки, перитонит, септический шок, синдром системной воспалительной реакции. Дополнительными факторами, связанными с повышенной смертностью и служащими маркерами дополнительными маркерами тяжести и показаниями к оперативному лечению, являются лейкоцитоз 25 x 10⁹/л и повышение уровня лактата 5 ммоль/л. Хирургическое лечение может быть рассмотрено в случаях неэффективности всех консервативных методов лечения [26]. В систематическом обзоре было показано, что самыми сильными предикторами послеоперационной смертности являются предоперационная интубация, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность и шок, требующий назначения адренергических и дофаминергических средств. Тотальная колэктомия с выведением илеостомы была связана с самыми низкими показателями смертности и повторных хирургических вмешательств. Однако менее обширные хирургические вмешательства могут быть рассмотрены для пациентов с ранней стадией заболевания [8].

- Рекомендуется субтотальная колэктомия с концевой илеостомой и сохранением ушитой культи прямой кишки у пациентов с осложненным течением клостридиальной инфекции для улучшения прогноза пациента [10, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: субтотальная колэктомия является общепринятым методом хирургического лечения у пациентов с мегаколоном, перфорацией толстой кишки, острым животом, а также у пациентов с септическим шоком и связанной с ним полиорганной недостаточностью, снижая риск смертности [10, 26]. Несмотря на значительный объем (удаление большей части инфицированной толстой кишки), данный метод хирургического лечения позволяет избежать анастомоза с оставшейся частью прямой кишки путем наложения илеостомы, и в дальнейшей перспективе закрыть стому пациента [27].

- Рекомендуется в качестве альтернативного метода хирургического лечения проведение отводящей петлевой илеостомии с интраоперационным антеградным промыванием толстой кишки и последующим внутрипросветным введением #Ванкомицина** у пациентов осложненной клостридиальной инфекцией для улучшения результатов лечения [10, 26, 45]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: данный альтернативный метод хирургического лечения был предложен не так давно, в 2011 г. Он включает в себя создание отводящей петлевой илеостомы с интраоперационным антеградным промыванием толстой кишки и последующим послеоперационным внутрипросветным введением #Ванкомицина** 500 мг в 500 мл Натрия лактата раствора сложного [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат] каждые 8 часов через илеостому в течение 10 дней [45]. Данный метод позволяет сохранить толстую кишку и является менее инвазивным (проводится лапароскопически). Несмотря на преимущества данного метода и его эффективность, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения его эффективности [10, 26, 45]. Были опубликованы результаты ретроспективного исследования, включавшего 3201 пациента с клостридиальной инфекцией, среди которых 613 перенесли петлевую илеостомию и 2408 - субтотальную колэктомию. Значимых различий в госпитальной летальности получено не было (25,96% и 31,18%, соответственно, р = 0,28) [46]. Решение об объеме оперативного лечения принимает хирург.