1.5.3. Клиническая картина острых отравлений прекурсорами ГОМК

Клиническая картина острого отравления прекурсорами ГОМК зависит, как правило, от ряда факторов: дозы принятого токсиканта, времени экспозиции, развившихся осложнений, в первую очередь, ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой систем. Также немаловажное значение имеет в оценке степени тяжести имеет наркологический стаж пациента, однако на догоспитальном и раннем госпитальном этапах этот фактор, как правило, выяснить невозможно по причине нарушений у пациента сознания.

К клиническим симптомам интоксикации ГОМК, как правило, относятся - атаксия, спутанность сознания, судороги, рвота, суженные зрачки, брадикардия и гипотермия. Кроме того, возбуждение, агрессивность, галлюцинации и бред считаются опасными симптомами острой интоксикации ГОМК. И наконец, угнетение ЦНС приводит к коме и угнетению дыхания (Таблица 3) [33]

Следует отметить, что клиническая картина острого отравления прекурсорами ГОМК несколько отлична от ком другой этиологии. Отличия заключается в том, что период коматозного состояния может резко сменяться периодами выраженного психомоторного возбуждения, с последующим развитием коматозного состояния, что описывается токсикологами как состояние "sleep and fight" [47].

К сожалению, токсикологические исследования провести практически невозможно. Быстрый метаболизм ГОМК, а также эндогенное образование его в организме млекопитающих, делает определение токсичности более трудным.

Таблица 3. - Степень воздействия ГОМК на организм в зависимости от дозы

Клинические проявления при отравлениях легкой степени сходны с алкогольным опьянением соответствующей степени и характеризуется нарушением интеллектуальных, моторных и вегетативных функций и проявляется легким головокружением, снижением концентрации внимания, повышенным настроением, переоценкой своих возможностей, двигательной активностью, гиперсексуальностью. Изменений со стороны внутренних органов практически не отмечаются. В ряде случаев наблюдается незначительное расширение зрачков и снижение фотореакции [47].

Средней тяжести отравления характеризуются угнетением сознания до уровня сопора, по шкале комы Глазго до 9 баллов, гиподинамией, бледностью и сухостью кожных покровов, миозом, сохранностью координированных защитных действий на болевой раздражитель, сохранностью зрачковых, корнеальных, глотательных и глубоких рефлексов, брадикардией, умеренной артериальной гипотонией, брадипноэ, угнетением перистальтики кишечника [47].

Отравления тяжелой степени характеризуется: энцефалопатией смешанного (токсического и гипоксического) генеза, проявляющейся комой и неврологическими расстройствами, нарушением функции дыхания по аспирационно-обтурационному (обструкция дыхательных путей секретом трахео-бронхиального дерева, слюной, рвотными массами, западением языка), а в далеко зашедших случаях и центральному типу, патологией со стороны сердечно-сосудистой системы (относительной гиповолемией с развитием циркулярного коллапса), острым нарушением метаболизма (метаболическими ацидозом). Метаболические нарушения включают в себя гипергликемию, гипокалиемию и гипернатриемию, могут наблюдаться повышенная активность креатинкиназы/миоглобинурия. Описываются изменения ЭКГ с формированием U-волны, смещение сегмента ST, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QTc, блокада правой ножки пучка Гисса и атриовентрикулярная блокада первой степени, фибрилляции предсердий, асистолии в наиболее тяжелых случаях [47, 48, 49].

При коме вызванной ГОМК можно выделить 3 степени: поверхностную I и II степени и глубокую III степени, которые могут протекать с осложнениями и без осложнений. Поверхностная кома I степени проявляется угнетением сознания, снижением болевой чувствительности, ослаблением корнеального и зрачкового рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены. Отмечается мышечная гипотония, миоз, периодически плавающее движение глазных яблок. Характерна бледная кожа, брадипноэ, тахи- или брадикардия, гипер- или гипотензия. При поверхностной коме II степени сознание полностью утрачено, угнетены наряду с корнеальными и зрачковыми, также глотательный, кашлевой, сухожильные рефлексы; болевая чувствительность снижена. Возможны незначительные явления раздражения мозговых оболочек, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание поверхностное, ослабленное. В части случаев развивается механическая асфиксия (западение языка, аспирация) с явлениями стридора. Гемодинамические показатели: брадикардия, гипотония. Доказано, что риск развития аспирации и апноэ выше у пациентов с одновременным приемом ГОМК и других ПАВ, в частности алкоголя. Глубокая кома III степени характеризуется дальнейшим угнетением функции ЦНС, резким подавлением всех видов рефлекторной деятельности, офтальмоплегией, возможно появление менингиальных симптомов и патологических знаков. Кожные покровы бледные, холодные, температура тела снижена [47].

Выход из комы, происходит постепенно с восстановлением рефлексов, мышечного тонуса. У большинства пострадавших выход из комы протекает без психомоторного возбуждения и характеризуется сонливостью и адинамией [47].

В ряде случаев происходит самопроизвольное пробуждение от комы до нормального уровня сознания, или даже гиперактивности. При психомоторном возбуждении могут наблюдаться иллюзорная и галлюцинаторная симптоматика. Возможны приступы эпилептиформных судорог [47, 49, 50].

При неосложненной коме положительная динамика с заметным уменьшением глубины комы наблюдается обычно в течение 3 - 4 часов [51].

Из осложнений токсикогенной стадии отравления выделяют развитие острой сердечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома, аспирационного синдрома, интоксикационного делирия [47, 52, 53, 54].

Делириозный синдром имеет короткий предделириозный период, развивается при систематическом длительном употреблении токсиканта у лиц с полинаркоманией, имеет атипичную клиническую картину и пролонгированное течение, что отличает его от алкогольного классического делирия. Средняя длительность делирия составляет 9,7 1,3 дней. Развитие ДС наблюдается в период, следующий, за прекращением токсикогенной стадии отравления, в среднем через 8,6 1,3 часа от времени поступления пациента в стационар. В допсихотической стадии делирия контакт с больным сохраняется, выражается в преходящей дезориентировки или неполной ориентировки в месте нахождения, оживленной мимикой и размашистыми движениями, повышенным переключением внимания, быстрой сменой противоположных аффектов, ожиданием "надвигающейся угрозы от окружающей обстановки и медицинского персонала". В этой стадии могут наблюдаться зрительные отрывочные галлюцинации по типу "окликов" с сохранностью критического отношения к ним. В развернутой стадии делирия (психотической) клиническую картину характеризуют признаки аллопсихической дезориентировки, растерянное, беспокойное, тревожно-агрессивное поведение с характерной мимикой "ужаса". Галлюцинаторные переживания представлены преимущественно зрительными, сценоподобными образами, чаще "устрашающего, пугающего содержания" и слуховыми обманами восприятия по типу "разговора за стеной", часто преобладают антропоморфные "дразнящие" зрительные истинные галлюцинации, "подманивающие поближе к себе", либо "приближающиеся к больному на максимально близкое расстояние". В период психоза больные совершают многократные попытки "перекричать" мнимых "собеседников", совершают защитные действия, пытаясь закрыться руками, "отстранить их от себя". Речь больных отличается непоследовательностью, неразборчивостью и ускоренным темпом. Наблюдаются тяжелые нарушения зрительно-пространственной ориентации. Сомато-неврологические нарушения при ДС наблюдаются в виде сухости кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, сухости языка, тахикардией до 115,6 1,15 в минуту, тахипноэ 23,2 0,2 в минуту, угнетением перистальтики кишечника, гипертермией до 37,1 0,7 °C [47, 52, 53, 54].