3.1. Медикаментозное лечение

- Рекомендуется применение кортикостероидов в форме назальных спреев (код АТХ: R01AD) при ограниченном полипозе (полипы не распространяются за пределы среднего носового хода, а также в пред- и послеоперационном периоде пациентам с ПРС в качестве стартовой терапии [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При выборе конкретного лекарственного средства предпочтение рекомендуется отдавать препаратам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и, следовательно, высоким профилем безопасности при длительном применении. Преимуществами применения кортикостероидов являются: уменьшение размеров полипов при эндоскопии носовой полости; снижение, или исчезновение симптомов назальной обструкции; улучшение обоняния, предупреждение рецидивов ПРС; повышение качества жизни пациентов [50 - 51].

В качестве препарата выбора является глюкокортикостероид для местного применения - назальный спрей мометазон (АТХ: R01AD09) - по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки, длительность курса лечения 3 - 6 мес. После достижения клинического эффекта рекомендовано снизить дозу препарата до 2 инсуффляций в каждую половину носа 1 раз в сутки (общая суточная доза - 200 мкг). Если не достигается снижение выраженности симптомов заболевания после применения препарата в течение 5 - 6 недель, следует рассмотреть целесообразность хирургического лечения [52].

- Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) пациентам с ПРС с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, при рефрактерном течении ПРС, выраженных проявлениях атопии, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с целью уменьшения воспалительной реакции [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) рекомендуются для краткосрочного лечения ПРС (таблетки глюкокортикостероида - преднизолона** от 30 мг до 60 мг в сутки в течение 14 дней) в случае недостаточного контроля симптомов ПРС на фоне применения кортикостероидов в форме назальных спреев (АТХ: R01AD) [55, 56]. Необходимо учитывать. что длительное или частое использование кортикостероидов системного действия при ПРС может повышать риск нежелательных явлений и осложнений [57, 58].

- Рекомендуется применение препаратов блокаторов лейкотриеновых рецепторов (ATX: R03DC) пациентам с ПРС в качестве дополнительного лечения или вместо терапии кортикостероидами системного действия у пациентов, с непереносимостью кортикостероидов, или при рефрактерном течении ПРС, устойчивого к действию кортикостероидов. [59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с ПРС в связи с потенциальными рисками, связанными с формированием резистентности микрофлоры, возникновением анафилаксии, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также с недостаточными доказательствами эффективности [61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Возможность применения макролидов (код АТХ: J01FA) при ПРС в настоящее время связывают с наличием у этой группы антибактериальных препаратов системного действия иммуномодулирующих свойств, способности ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов, хемокинов, минимизировать процессы пролиферации, дифференцировки, выработки коллагена фибробластами, уменьшении эозинофильной инфильтрации СО полости носа [62]. Однако, отсутствие данных об оптимальном препарате, его дозировке и продолжительности терапии на основании имеющихся данных не позволяют сделать однозначный вывод об эффективности применения макролидов для лечения полипозного риносинусита. [63].

- Рекомендуется применение препаратов Генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ): Дупилумаб**, Омализумаб**, Меполизумаб** пациентам при тяжелом течении ПРС, а также при сочетании ПРС и бронхиальной астмы с целью повышения эффективности лечения и уменьшения риска рецидивов [1, 65].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Углубление существующих представлений о патогенезе ПРС способствует разработкам и внедрению в современную клиническую практику принципов персонализированной фармакотерапии этого заболевания с применением генно-инженерных биологических препаратов. Препараты ГИБТ - это рекомбинантные полностью человеческие или гуманизированные моноклональные IgG антитела, которые способны селективно связываться с IgE человека или с интерлейкинами или их субъединицами рецептора (ИЛ-5, ИЛ-4/13).

Критерии назначения биологической терапии для пациентов с ПРС при наличии двустороннего полипозного процесса, хирургических вмешательств в анамнезе (требуется наличие 3 критериев) [1, 64]:

- Признаки T2-воспаления (ЭОЗ в тканях >= 10/в поле зрения ИЛИ ЭОЗ в крови >= 150 клеток/мкл, ИЛИ общий IgE >= 100 МЕ/мл)

- Необходимость в СКС или наличие противопоказаний к применению СКС (>= 2 курсов за прошедший год ИЛИ длительное применение [> 3 месяцев])

- Значимое ухудшение качества жизни (SNOT-22 >= 40)

- Значимая потеря обоняния (аносмия при проведении оценки обоняния)

- Диагноз бронхиальной астмы в качестве сопутствующего заболевания (бронхиальная астма, требующая регулярного применения ингаляционных кортикостероидов)

Критерии ответа на биологическую терапию [1, 65]:

- Уменьшение размеров полипов носа

- Уменьшение потребности в системных кортикостероидах

- Улучшение качества жизни

- Улучшение обоняния

- Уменьшение влияния сопутствующих заболеваний

Выраженность ответа на лечение оценивается по совокупности критериев:

- Хороший - полный ответ - 4 - 5 критериев

- Умеренный ответ - 2 - 3 критерия

- Отсутствие - слабый ответ - 0 - 1 критерий

Эффективность оценивается через 6 месяцев от начала лечения, а также через год. При отсутствии ответа - пересмотреть диагноз, прекратить лечение и, при необходимости, переключить на другой генно-инженерный препарат [1, 65].

Лечение ГИБП длительное, при прерывании курса лечения возможен рецидив заболевания. ГИБП можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Следует, с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества дальнейшего применения препарата для матери, принять решение о прекращении кормления грудью или отмене генно-инженерного биологического препарата в течение периода грудного вскармливания [66].

ГИБП (генно-инженерные биологические препараты), одобренные для лечения ПРС:

Дупилумаб** (код АТХ: D11AH05) - вводится подкожно, 150 мг/мл 2,0 мл (300 мг) один раз в 2 недели пациентам в возрасте от 18 лет и старше. При перерывах в лечении рекомендовано как можно быстрее его возобновить. У пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Омализумаб** (код АТХ: R03DX05) - вводится подкожно. Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента (кг). В зависимости от этих показателей рекомендуемая доза препарата составляет от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 недели. Необходима корректировка дозы при значительных изменениях массы тела во время лечения.

Меполизумаб** (код АТХ: R03DX09) назначается взрослым пациентам с плохо контролируемым тяжелым полипозным риносинуситом, направлен против интерлейкина-5 (ИЛ-5). Доза препарата при терапии полипозного риносинусита составляет 100 мг меполизумаба в виде п/к инъекции 1 раз каждые 4 недели, предназначен для длительной терапии.

Генно-инженерные биологические препараты могут использоваться для длительной терапии. Необходимость продолжения терапии препаратами из группы ГИБТ оценивается врачом на основании степени тяжести заболевания у пациента и результатов контроля обострений. [1, 67, 68].