2. Операции в области мыщелкового отростка

Операции, направленные на открытую репозицию отломков мыщелкового отростка при его переломе у детей, должны быть строго обоснованы. Врач должен четко оценить как риск непосредственно самого оперативного вмешательства, так и последствия операционной травмы на дальнейший рост челюсти и соотнести это с последствиями непроведенной репозиции мыщелкового отростка при его значительном смещении, включая крайнюю стадию - перелома отростка с вывихом головки из суставной впадины.

- Рекомендовано проводить открытую репозицию при полном переломе мыщелкового отростка в области его шейки со значительным смещением и захождение отломков ветви челюсти, а также при "низком" в области шейки отростка переломе-вывихе мыщелкового отростка. Все эти типы переломов характеризуются выраженной клинической картиной, связанной со значительным снижение суставной высоты, нарушением окклюзионных взаимоотношений челюстей, возможным ограничением открывания рта и болевым синдромом, выраженной асимметрией НЗЛ. При несопоставленных фрагментах челюсти в дальнейшем у молодого пациента будет проявляться выраженная "кондилярная" микрогнатия, нарастающая по мере роста пациента, а также дисгармонии лица. Все остальные виды переломов мыщелкового отростка со смещение отломков, в том числе "высокие" под основание головки челюсти должны быть оценены на предмет выраженности клинических симптомов. При отсутствии перечисленной выше симптоматики от открытой репозиции перелома следует воздержаться, рекомендовав пациенту обязательное раннее ортодонтическое лечение [83, 84]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий Методика операции: оперативное вмешательство осуществляют подчелюстным и позадичелюстным, в некоторых случаях предушным доступом под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. После обнажения ветви челюсти пальпаторно определяют головку челюсти, освобождают ее от окружающего массива тканей, а иногда от достаточно плотного внедрения и компрессии в области внутренней кортикальной пластинки ветви челюсти и спазмированной латеральной крыловидной мышцы. Осуществляют репозицию и остеосинтез отломков пластинами, а при невозможности подобной репозиции головку выводят из раны наружу для последующей реплантации. Во время этого этапа операции возможно повреждение сосудов и нервных стволов, поэтому манипуляции выполняются с максимальной осторожностью. В качестве скрепителя используют различные пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся или рассасывающиеся и винты костные для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся или не рассасывающиеся, а также их комбинация. Кроме этого соображения выбор скрепителя определяется также уровнем щели перелома мыщелкового отростка. Чем выше уровень щели перелома, тем сложнее и менее надежно использование костной проволоки или пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся или рассасывающаяся и винты костные для черепно-лицевой хирургии, рассасывающийся или не рассасывающиеся. В этих случаях также следует отдавать предпочтение различным комбинациям интрамедуллярного спицевого остеосинтеза и остеосинтезу проволочным швом, а в отдельных случаях использовать методику операции, предложенную в 1985 году А.А. Жилоновым. Недостатком использования спиц при любой локализации перелома челюсти является то, что их вводят, в значительной степени вслепую, что повышает вероятность повреждения сосудов и нервов, и не гарантирует стабильной фиксации костных отломков в правильном анатомическом положении.

Попытка создать "универсальный и оптимальный скрепитель" для фиксации отломков мыщелкового отростка является весьма привлекательной для врачей-челюстно-лицевых хирургов. За последние годы было предложено несколько конструкций, которые позволяли выполнять остеосинтез или реплантацию. Однако, всем известным устройствам для остеосинтеза присущи либо недостаточная жесткость фиксации, либо сложность и травматичность установки и снятия фиксирующей металлической конструкции, либо ее "громоздкость" [38, 42, 45, 46, 47, 48, 53, 67, 94].

- Рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных отломков у пациентов с переломом нижней челюсти пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся или рассасывающаяся, как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях оптимальной стабильности отломков с восстановлением прикуса и точного восстановления формы и положения отломков челюсти [3, 16, 26, 29, 30, 42, 43, 45, 46, 48, 49, 50, 51, 52, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).