1. Переломы тела челюсти.

Ортопедический метод лечения переломов челюстей у детей является основным. Его рекомендовано применяют у всех больных с "поднадкостничными" переломами челюсти, переломами без смещения, а также у значительной части пострадавших с переломами нижней челюсти со смещением отломков в пределах зубного ряда, за его пределами ("угла" челюсти) и в области мыщелкового отростка челюсти без смещения или незначительным смещение его отломков [58, 76, 80, 83, 85].

Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются шины для фиксации перелома челюстно-лицевой кости (по типу С.С. Тигерштедта). [58, 59, 79, 85]. В ряде случаев у подростков (старше 12 лет) можно использовать стандартные ленточные шины Васильева.

У больных с односторонними "поднадкостничными" переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, особенно в дошкольном периоде, вполне можно рекомендовать наложением подбородочно-теменной повязки сроком на 7 - 10 дней, с назначением соответствующей симптоматической терапии и диетотерапии. У детей более старшего возраста при переломах одиночных с нарушение целости челюсти без смещения отломков в качестве иммобилизирующей конструкции рекомендовано применять окклюзионную шину, при необходимости с дополнительной подбородочно-теменной повязкой [59, 66, 76, 78, 83].

При полных, с нарушением целости надкостницы переломах, с незначительным смещением отломков (без нарушения прикуса) в пределах зубного ряда возможно рекомендовать иммобилизацию нижней челюсти назубной двухчелюстной проволочной или ленточной шиной. При двойных переломах тела нижней челюсти у детей среднего школьного возраста и старше необходимо провести двучелюстное шинирование индивидуальными проволочными или стандартными ленточными шинами с наложением межчелюстной эластичной тяги [44, 76, 83, 85]. Необходимо иметь в виду, что, если ортопедический способ иммобилизации челюсти не обеспечивает необходимую стабильность отломков челюсти, например за пределами зубного ряда ("угол челюсти"), при двухстороннем или оскольчатом переломе тела челюсти и др., необходимо рекомендовать использование или хирургическо-ортопедического метода или открытую репозицию и остеосинтез челюсти [78, 79, 83].

- У детей в период сменного прикуса, а также дошкольного (4 - 6) и преддошкольного (до 3 лет) возрастов использование назубных ортопедических шин затруднено или даже невозможно. Поэтому рекомендовано у больных этой группы, при наличии показаний связанных с характером перелома челюсти (см. ниже) фиксацию отломков челюсти осуществлять путем открытой репозиции с использование различных видов накостных пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии (нерассасывающиеся, рассасывающиеся) [78, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В отдельных случаях у детей с переломами нижней челюсти в период сменного прикуса при невозможности использования назубных шин и при этом отсутствии значительного смещения отломков челюсти возможно осуществить иммобилизацию нижней челюсти путем создания межчелюстной эластической тяги с верхней челюсти на винтах ортодонтических анкерных, введенных в межзубные промежутки или (при отсутствии) на винтах из набора для остеосинтеза. [83, 84].

- Рекомендуется использовать преимущественно ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти (при помощи шин для фиксации перелома челюстно-лицевой кости) при ее переломах в пределах зубного ряда у детей с постоянным прикусом [79, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: следует помнить, что наложенные на верхний и нижний зубные ряды шинирующие конструкции, с эластичной межчелюстной тягой, обеспечивают фиксацию нижней челюсти к неподвижной верхней челюсти. При этом, особенно у детей младших возрастных групп, требуется постоянный контроль со стороны взрослых за надлежащей гигиеной полости рта, несоблюдении которой может привести к воспалительным осложнениям [79, 80, 84].

- Рекомендуется в качестве метода выбора лечения детей с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда при невозможности использования ортопедических конструкций комбинированный хирургическо-ортопедический метод иммобилизации по типу известной методики Блэка [83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Методика применения проволокой костной, фиксирующих нижнюю челюсть к назубной шине-каппе из быстротвердеющей пластмассы (шина окклюзионная стоматологическая, регулируемая) в детском возрасте состоит в следующем:

Под общим обезболиванием проводят ручную репозицию отломков нижней челюсти, при необходимости первичную хирургическую обработку ран сопутствующих повреждений ЧЛО, а у маленьких и очень беспокойных детей производят снятие оттиска с зубного ряда нижней челюсти. Затем изготавливают гипсовую модель нижней челюсти пострадавшего и по ней изготавливают назубную шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы (шина окклюзионная стоматологическая, регулируемая). При повторном общем обезболивании осуществляют фиксацию шины-каппы на зубной ряд нижней челюсти двумя, реже - тремя окружными проволочными лигатурами, проведенными вокруг тела челюсти. Окружные лигатуры располагают по обе стороны от щели перелом челюсти [83].

- Рекомендуется для лечения переломов нижней челюсти у детей с формированным постоянным прикусом (после 12 - 13 лет) использовать ортопедические методы иммобилизации (шинами для фиксации перелома челюстно-лицевой кости), учитывая возможность в этом возрасте их надежной фиксации на зубных рядах с созданием межчелюстной эластичной тяги [76, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Шина для фиксации перелома челюстно-лицевой кости (гладкую шину) применяют для лечения детей с линейными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с легко вправляемыми переломами, или с переломами альвеолярной части нижней челюсти при условии, что на фрагментах челюсти находится не менее 2-х устойчивых зубов.

Шина для фиксации перелома челюстно-лицевой кости (шина с распорочным изгибом) используют при переломах нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов; при наличии дефекта зубного ряда не более 1 - 2 зубов. Шина с распорочным изгибом может быть использована при наличии на фрагменте не менее 2-х устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

При лечении детей старше 11 - 12 лет с односторонними (со смещением,) с двусторонними, двойными и множественными переломами нижней челюсти используют шины для фиксации перелома челюстно-лицевой кости (назубные проволочные или стандартные ленточные шины с зацепными петлями) в пределах зубного ряда при наличии на отломках не менее 2 устойчивых зубов. Кроме того, подобные шины с зацепными петлями возможно (не всегда) использовать у детей этой возрастной группы при переломах челюсти за пределами зубного ряда [79, 80, 83].

- Сроки иммобилизации челюсти шинами на зубных рядах индивидуальны, но общее правило состоит в том, что чем меньше возраст ребенка, тем меньше, по сравнению с детьми более старшего возраста (подростками), срок проведения иммобилизации, учитывая высокий потенциал регенерации костной ткани у детей и относительно слабую силу жевательных мышц. При односторонних переломах челюсти иммобилизацию с помощью шин рекомендовано осуществляют в течение 3 - 5 недель, при двусторонних - до 5 - 6 недель [83].

Комментарии: В детской практике из щели перелома челюсти в пределах зубного ряда рекомендовано удалять все зубы временного прикуса, зубы постоянного прикуса с периапикальными очагами инфекции, с нарушением целости структуры корня зуба и т.д. При отсутствии перелома постоянного зуба (коронковой части, корня зуба), зубы без признаков хронических одонтогенных очагов инфекции, по возможности, стараются сохранить, оставляя их под наблюдением и, при необходимости, последующего эндодонтического лечения. Подлежат сохранению в щели перелома зачатки постоянных зубов, за исключением редких случаев, когда они мешают репозиции отломков челюсти [76, 80, 83].