1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина перелома нижней челюсти зависит от локализации и характера перелома, наличия или отсутствия смещения отломков челюсти, степени повреждения мягких тканей, наличия сочетанной травмы, особенно ЧМТ. Целесообразно выделять три основные возрастные группы детей, имеющих соответствующий прикус. Дошкольный возраст (до 6 лет), характеризуются временным прикусом, период младшего школьного и частично среднего школьного прикуса (7 - 11 лет), характеризуются сменным смешанным прикусом, средний и старший школьный возраст (12 лет и более), характеризуется постоянным прикусом.

У детей, наряду с полными, характерными для взрослых переломами челюсти, встречаются "поднадкостничные" (или по типу "зеленой веточки") переломы и эпифизеолизы. При "поднадкостничных" переломах слабо выражена симптоматика повреждения, встречаются они, в основном у детей преддошкольного (до 3-х лет), дошкольного (до 6 лет), младшего школьного возраста до 10 лет (средний возраст - 6 лет). Переломы мыщелкового отростка с нарушением целости надкостницы без смещения и со смещением отломков отмечены чаще в младшем и среднем школьном возрасте (средний возраст - 12 лет).

Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

- Травма мягких тканей ЧЛО, выраженные отеки НЗЛ

- Боль, симптомы "ступеньки" и "крепитации", выявляемые по краю нижней челюсти.

- Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и слабое кровотечение из раны слизистой полости рта.

- Патологическая подвижность нижней челюсти.

- Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

- Нарушение целости костной ткани нижней челюсти.

- Эффективным диагностическим признаком перелома нижней челюсти, в том числе в детском возрасте, является симптом непрямой нагрузки.

Комментарии: при обследовании ребенка с подозрением на перелом КЛОЧ, особенно симптомов, вызывающих болевой симптом (симптом непрямой нагрузки, крепитации челюсти в области перелома) следует очень аккуратно проводить обследование, особенно у детей младших возрастных групп. А в случае отсутствия сомнений в наличии перелома, лучше от этого вида обследования вообще воздержаться.

Особенности клиники переломов нижней челюсти у детей, по сравнению со взрослыми:

Одиночные переломы тела и ветви нижней челюсти у детей младших возрастных групп, достаточно часто происходят по типу "зеленой веточки", а при полных переломах сравнительно реже наблюдается смещение отломков челюсти и нарушение прикуса. У детей в результате воздействия травмирующей силы быстро происходит формирование выраженного отека и гематомы в точке приложения этой силы, что может маскировать наличие какой-либо деформации на лице.

Переломы собственно ветви нижней челюсти встречаются редко, чаще без смещения отломков. При пальпации ветви по заднему краю можно выявить прерывистость контура кости. В полости рта можно обнаружить кровоизлияние в области позадимолярного треугольника.

Переломы мыщелкового отростка чаще возникают при ударе в область подбородка или ветви нижней челюсти. Чем младше ребенок, тем вероятнее у него диагностировать перелом по типу "зеленой ветки". При этом смещение головки челюсти в медиальную сторону чаще всего происходит под определенным углом, стороны которого образуют внутренняя поверхность смещенного мыщелкового отростка и внутренняя поверхность ветви челюсти, а вершину угла - зона, где кортикальная пластина челюсти деформирована, однако не потеряла своей целости и удерживает головку челюсти от значительного смещения и отрыва от ветви челюсти. Величина угла деформации может при этом быть от 5 - 6 градусов до 25 - 30 градусов, в последнем случае головка челюсти полностью или частично может выйти из суставной впадины.

Другой характерной особенностью переломов мыщелкового отростка челюсти, является значительное количество переломов-вывихов головки челюсти. Подобные переломы происходят в тех случаях, когда под действием мощной травмирующей силы надкостница с внутренней стороны основания и шейки мыщелкового отростка уже не может удержать отросток (при более 25 - 30 градусов угла деформации) и происходит его отрыв со смещением по внутренней поверхности ветви челюсти. Нередко при этом вывих головки сопровождаются и смещением ее под основание черепа. По прошествии непродолжительного промежутка времени (3 - 4 дней) формирующийся спазм латеральной крыловидной мышцы, прикрепленной к головке челюсти, фиксирует ее положение и препятствует всякой возможности ее консервативной репозиции [85]. В последующем возможно частичное или значительно реже полное рассасывание (остеолиз) головки челюсти. Спустя несколько месяцев под действием жевательной нагрузки в области культи ветви челюсти происходит в какой-то степени ее "ремоделирование" с образованием ложного сустава. Движение нижней челюсти у детей при этом сохраняется практически в полном объеме, с девиацией челюсти в сторону поражения при открывании рта. В последующие годы до завершения роста челюсти у ребенка идет формирование посттравматической микрогнатии, что зачастую требует проведение костно-реконструктивного лечения в будущем. В острый период травмы и раннем посттравматическом периоде проявление клинических симптомом перелома-вывиха определяется уровнем (высотой) щели перелома на шейке мыщелкового отростка челюсти. Чем ниже проходит щель перелома, тем более выражено снижение суставной высоты и ярко выражены клинические симптомы травмы: асимметрия лица, нарушение прикуса, степень девиации при открывании рта [85]. Тем более выражены в будущем, по мере роста ребенка, проявления посттравматической "кондилярной" нижней микрогнатии. Наиболее ярко подобные проявления при односторонних переломах мыщелкового отростка.

Двойные переломы тела нижней челюсти у детей встречаются чаще, чем у взрослых и чаще бывают двусторонними. Смещение отломков тем больше, чем дальше область перелома отстоит от средней линии. Быстро нарастающий отек мягких тканей дна полости рта, обильная саливация, стресс у ребенка может вызвать развитие асфиксии. Двойные переломы нижней челюсти нередко сочетаются с ЧМТ [78, 83, 98, 101].