3.1 Первая линия терапии ДВКЛ у взрослых

- Пациентам старше 18 лет с верифицированной ДВКЛ с высокой опухолевой нагрузкой рекомендуется начинать лечение с режима предфазы на фоне инфузионной терапии (2 - 3 литра в сутки) и приема #аллопуринола** 600 мг/сут для предотвращения синдрома лизиса опухоли (см. раздел 3.7.) [203]:

- циклофосфамид** 200 мг/м² в/в, 1 - 3 дни, + #дексаметазон** 10 мг/м² в/в, 1 - 3-й дни

- #преднизолон** 100 мг внутрь 5 - 7 дней

- #дексаметазон** 10 мг мг/м² в/в, 1 - 3-й дни

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: беременным пациенткам #аллопуринол** не назначается.

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I-II стадии рекомендуется один из следующих лечебных подходов:

- 4 курса иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с дополнительными введениями 2 доз ритуксимаба** (4 R-CHOP + 2 R) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6) [66 - 73].

- 6 курсов иммунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21 (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6) [66 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в случае отсутствия противоопухолевого ответа или при наличии признаков прогрессирования пациент переводится на терапию в рамках 2 линии.

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ I-II стадии после завершения стандартных программ лекарственного лечения (R-CHOP, R-CHOEP, R-miniCHOP, R-CVP, R-CEOP, R-GCVP, R-CCOP, R-CNOP, R-MACOP-B, R-DA-EPOCH) и оценки результатов по ПЭТ/КТ (оценка лечения по шкале Deauville см. в приложении Г2) рекомендуется лучевая терапия [37, 74].

- в случае достижения полного метаболического ответа (1 - 3 балла по шкале Deauville (см. приложение Г2) - на зоны исходных массивных пораженных лимфоузлов ("bulky") и/или зоны экстранодального поражения в суммарной дозе (СД) 30 - 36 Гр за 15 - 18 фракций;

- в случае достижения частичного ответа (4 балла по шкале Deauville (см. приложение Г2) - на зону поражения в СД 36 - 48 Гр за 18 - 24 фракции;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ I - II стадии с массивным поражением лимфоузлов/образованием ("bulky"), без тяжелой сопутствующей патологиии, рекомендуется применение интенсивных программ химиотерапии (R-mNHL-BFM-90) (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1.1) [75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано в специализированных гематологических отделениях, в составе региональных/областных/районных стационаров, которые лицензированы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гематологического/онкологического профиля и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами.

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ I - II стадии с "bulky" (массивным поражением лимфоузлов/образованием), после завершения интенсивной программы (R-mNHL-BFM-90, Hyper-CVAD и т.д.) лекарственного лечения и оценки результатов по ПЭТ/КТ (оценка лечения по шкале Deauville см. в приложении Г2) не рекомендуется проведение лучевой терапии [75 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: По данным отечественных и зарубежных исследований в связи с высокой эффективностью программ интенсивной терапии (при условии выполнения в полном объеме с соблюдением доз и тайминга курсов) показаний для проведения консолидирующей лучевой терапии нет. В случае не достижения полной ремиссии больной переводится на терапию 2 линии.

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с частичной регрессией или минимальной регрессией опухоли и метаболическим ответом (4 - 5 баллов по шкале Deauville) рекомендуется ВДХТ с с трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных [75 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Программа лечения ДВКЛ I - II стадии включающая индукцию ремиссии стандартными режимами химиотерапии и консолидацию ремиссии лучевой терапии сравнима по эффективности с программами, включающими индукцию ремиссии интенсивными режимами (R-mNHL-BFM-90, Hyper-CVAD и т.д) и консолидацию ремиссии у части больных ауто-ТГСК [75 - 77], но явно предпочтительнее по возможности ее реализации в более широком круге учреждений практического здравоохранения.

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ III-IV стадии рекомендуется провести иммунохимиотерапию по следующим схемам: 6 R-CHOP-21 с последующими 2 введениями ритуксимаба** в монорежиме, 6 R-CHOEP-14 (моложе 60 лет), 6 R-DA-EPOCH (моложе 60 лет) (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1), с последующим выполнением процедуры рестадирования (см. раздел 7.6). [37, 66 - 68, 78 - 82, 121, 155, 331].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам старше 18 лет после завершения стандартной лекарственной терапии и выполнения ПЭТ/КТ рекомендуется проведение лучевой терапии:

- при достижении полного ответа метаболического ответа (DC 1-3) показана лучевая терапия с консолидирующей целью на зоны исходно массивных или остаточных опухолевых масс в СД 30-36 Гр за 15 - 18 фракций

- при достижении частичного ответа (DC 4) - пациент переводится на лечение в рамках II линии химиотерапии. При наличии индивидуальных противопоказаний к проведению химиотерапии II линии целесообразно рассмотреть выполнение ЛТ клинически значимых опухолевых очагов в СД 36 - 48 Гр за 18 - 24 фракции [37, 66 - 68, 78-82]. При этом величина СД должна соотносится с пределами толерантности органов риска, входящих в планируемый объем облучения [37, 66 - 68, 78 - 82, 357].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в случае отсутствия противоопухолевого ответа и/или при наличии признаков прогрессирования ДВККЛ пациент переводится на терапию в рамках 2 линии.

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ, относящимся к группе промежуточного и высокого риска (МПИ 2-5), в качестве альтернативного режима рекомендуется проведение 6 циклов иммунохимиотерапии Pola+R-CHP (схемы режимов лечения см. в приложении А3.1) с последующими 2 введениями ритуксимаба** в монорежиме (7 - 8 циклы) [83].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: эффективность комбинации полатузумаба ведотина с ритуксимабом**, доксорубицином**, циклофосфамидом** и #преднизолоном** (Pola + R-CHP) у пациентов с впервые диагностированной ДВКЛ (МПИ 2-5) была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируем исследование III фазы POLARIX. Риск развития рецидива\прогрессирования в группе полатузумаба ведотина был снижен на 27% (ОР 0.73, p <0.02) по сравнению с группой, получавшей R-CHOP.

Процедура рестадирования после 3 и 6 циклов (см. раздел 7.6).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ при наличии серьезной сердечно-сосудистой патологии (снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%) рекомендуется терапия режимами иммунохимиотерапии, не содержащими доксорубицин** или с использованием пегилированного липосомального доксорубицина**: CHOP с пегилированным липосомальным доксорубицином**, CEOP, CCOP, GCVP, CNOP в комбинации с ритуксимабом** (см. приложение А3.1) [84 - 90]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам старше 18 лет с верифицированной ДВКЛ с высоким риском вовлечения ЦНС (4 - 6 прогностических факторов по шкале CNS-IPI - см. раздел 7.4 данных рекомендаций, а также пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой высокой степени злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-6, лимфомой высокой степени злокачественности, неклассифицируемой, или ДВККЛ с вовлечением почек или надпочечников, пациентам с IЕ ДВККЛ с поражением молочных желез) рекомендуется проведение профилактики рецидива в ЦНС, которая включает 4 интратекальных введения метотрексата** (12 мг), цитарабина** (30 мг), #дексаметазона** (4 мг) и 2 системных введения высоких доз метотрексата** (1,5 - 3 г/м²) [31, 91].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: беременным пациенткам профилактика рецидива в ЦНС проводится без введения #метотрексата** [92]

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленным диагнозом ДВКЛ с высоким риском вовлечения ЦНС (4 - 6 прогностических факторов по шкале CNS-IPI - см. раздел 7.4) данных рекомендаций, лимфомой яичка, с вовлечением почек или надпочечников, с поражением молочных желез) без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 в комбинации с #леналидомидом** и #ибрутинибом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1) с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных с кондиционированием в режиме ВВС. [97 - 100].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ яичка рекомендуется выполнение орхофуникулэктомии. Химиотерапия проводится в соответствии с рекомендациями для ДВКЛ соответствующей стадии с высоким риском вовлечения ЦНС. Лучевая терапия рекомендуется на область всей мошонки СД 26 - 30 Гр за 13 - 15 фракций с консолидирующей целью при достижении полного метаболического ответа (DC 1-3 по данным ПЭТ/КТ) [31, 364, 365]. Лучевая терапия в самостоятельном виде при ДВКЛ яичка проводится только при невозможности проведения химиотерапии (наличие тяжелой сопутствующей патологии, пожилой возраст).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ яичка c вовлечением регионарных лимфоузлов (в воротах ипсилатеральной почки) после завершения лекарственной терапии и выполнения ПЭТ/КТ целесообразно рассмотреть проведение лучевой терапии:

- при достижении полного ответа метаболического ответа (DC 1-3) показана лучевая терапия с консолидирующей целью на зоны исходно массивных или остаточных опухолевых масс в СД 30 - 36 Гр за 15-18 фракций [358]

- при достижении частичного ответа (DC 4) - пациент переводится на лечение в рамках II линии химиотерапии. При наличии индивидуальных противопоказаний к проведению химиотерапии II линии рекомендуется выполнение ЛТ на остаточный конгломерат лимфоузлов в СД 36 - 48 Гр за 18 - 24 фракции [37, 66 - 68, 78 - 82]. При этом величина СД должна соотносится с пределом толерантности почечной ткани, ее объемом, входящим в планируемый объем облучения и функцией обеих почек по данным статической сцинтиграфии и биохимических показателей.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной распространенной стадий ДВКЛ яичка (II-IV) выполнение орхифуниколэктомии не целесообразно. Рационально выполнение биопсии опухоли яичка или любого наиболее доступного опухолевого очага. В качестве альтернативного режима химиотерапии рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 (блоки А, В) в комбинации с #леналидомидом** и #ибрутинибом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1) с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных в режиме ВВС с выполнением спинномозговых пункций с интратекальным введением 3 противоопухолевых препаратов (цитарабин** 30 мг, #метотрексат** 15 мг, #дексаметазон** 4 мг). Лучевая терапия с консолидирующей целью не показана [347]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной ДВКЛ молочной железы (II - IV) выполнение радикальной мастэктомии не целесообразно. Рационально выполнение биопсии опухоли молочной железы. В качестве альтернативного режима химиотерапии рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 (блоки А, В) в комбинации с #леналидомидом** и #ибрутинибом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1) с последующей трансфузией гемопоэтических клеток аутологичных в режиме ВВС с выполнением спинномозговых пункций с интратекальным введением 3 противоопухолевых препаратов (цитарабин** 30 мг, #метотрексат 15 мг, #дексаметазон 4 мг). Лучевая терапия с консолидирующей целью не показана [348].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной высоко агрессивной В-клеточной лимфомой или ДВКЛ высокого риска (aaIPI=3 или с дополнительными факторами риска раннего прогрессирования, например, вовлечение ЦНС, костного мозга, яичек и другие) без сопутствующей коморбидности, рекомендовано применение интенсивных протоколов иммунохимиотерапии: BFM-NHL-90m, В-НХЛ-2004М [93]

Уровень убедительности рекомендаций - B, (уровень достоверности доказательств - 3),

- R-Hyper-CVAD [94] Уровень убедительности рекомендаций - C, (уровень достоверности доказательств - 4),

- R-CODOXM/R-IVAC [95] Уровень убедительности рекомендаций - C, (уровень достоверности доказательств - 2),

- R-mNHL-BFM-90, [96]

Уровень убедительности рекомендаций - C, (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ non-GCB вариант с высокой экспрессией MUM1 (> 40%) с высокой опухолевой нагрузкой, из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI = 3 - 5, aaIPI = 2 - 3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется применение программы R-mNHL-BFM-90 в комбинации с #леналидомидом** (схема лечения см. в приложении А3.1.1). [97-100].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано в специализированных гематологических отделениях, в составе региональных/областных/районных стационаров, которые лицензированы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гематологического/онкологического профиля и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами. В одном из самых крупных ретроспективных исследований [97] было показано, что у больных у больных ДВКЛ non-GCB вариант из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI = 3-5, aaIPI = 2-3) эффективность программы R-CHOP крайне низкая, БРВ составляет не более 30%. Необходимым условием терапии больных из этой группы является проведение предфазы. Для больных, соответствующих всем параметрам кроме ECOG (3-4), возможен пересмотр показаний для проведения интенсивной терапии после проведения предфазы при наличии положительной динамики в соответствие со шкалой ECOG.

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с впервые установленной ДВКЛ non-GCB вариант с коэкспрессией c-MYC+BCL2 (DEL) при отсутствии сочетанной перестройки генов c-MYC и/или BCL2/BCL6, из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется программа R2-mNHL-BFM-90/Pola-R-EPCH. (схема лечения см. в приложении А3.1.1) [83, 98].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Данная программа рекомендована для больных, у которых методом FISH исследования были исключены перестройки генов c-MYC и/или BCL2, BCL6. По данным международного исследования III фазы POLARIX представленным F. Morschhauser et al в 2022 и 2023 гг. применение полатузумаб ведотина в программе Pola-R-CHP преодолевает негативное прогностическое значение сочетанной экспрессии белков c-MYC и BCL2 (DEL) и снижает риск рецидива/прогрессии или смерти на 40% в этой группе пациентов в сравнении с терапией R-CHOP. Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано в специализированных гематологических отделениях, в составе региональных/областных/районных стационаров, которые лицензированы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гематологического/онкологического профиля и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами. Для больных, соответствующих всем параметрам кроме ECOG (3 и 4), возможен пересмотр показаний для проведения интенсивной терапии после проведения предфазы при наличии положительной динамики в соответствие со шкалой ECOG.

- Пациентам в возрасте от 18 до 65 лет, с впервые установленной ДВККЛ GCB вариант с коэкспрессией c-MYC+BCL2 (DEL) при отсутствии сочетанной перестройки генов c-MYC и/или BCL2/BCL6, из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI=3-5, aaIPI=2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется программа R-mNHL-BFM-90/Pola-R-EPCH [98, 101].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Данная программа рекомендована только при отсутствии сочетанной перестройки генов c-MYC и/или BCL2, BCL6, исключенных методом FISH исследования. По данным международного исследования III фазы POLARIX представленным F.Morschhauser et al в 2022 г. применение полатузумаб ведотина в программе Pola-R-CHP преодолевает негативное прогностическое значение сочетанной экспрессии белков c-MYC и BCL2 (DEL) и снижает риск прогрессирования или смерти на 40% в этой подгруппе пациентов в сравнении с терапией R-CHOP. Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано в специализированных гематологических отделениях, в составе региональных/областных/районных стационаров, которые лицензированы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гематологического/онкологического профиля и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами. Для больных, соответствующих всем параметрам кроме ECOG (3 и 4), возможен пересмотр показаний для проведения интенсивной терапии после проведения предфазы при наличии положительной динамики в соответсвие со шкалой ECOG.

- Пациентам в возрасте с 18 до 65 лет с впервые установленной В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности с наличием сочетанной перестройки c-MYC и BCL2 (DHL) из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI = 3-5, aaIPI = 2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется программа R-mNHL-BFM-90 с #венетоклаксом** и полатузумаб ведотином (схема с указанием доз препаратов представлена в приложении А3) [98, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Данная программа рекомендована только при наличии сочетанной перестройки генов c-MYC и BCL2, выявленных методом FISH исследования. В 2023г. Andrew D. Zelenetz продемонстрировали высокую эффективность химиотерапии в комбинации полатузумаб ведотином и #венетоклаксом** (Ven 800мг/сут-Pola-R-CHP) в первой линии терапии больных агрессивной В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности с перестройкой генов c-MYC и BCL2 (DHL). Для снижения частоты нежелательных явлений, развившихся при применении дозы #венетоклакса** 800 мг/сут, в нашей программе доза венетоклакса** снижена до 200 мг/сут. Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано в специализированных гематологических отделениях, в составе региональных/областных/районных стационаров, которые лицензированы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гематологического/онкологического профиля и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами. Для больных, соответствующих всем параметрам кроме ECOG (3 и 4), возможен пересмотр показаний для проведения интенсивной терапии после проведения предфазы при наличии положительной динамики в соответсвие со шкалой ECOG.

- Пациентам в возрасте с 18 до 65 лет, с впервые установленной В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности с сочетанной перестройкой генов c-MYC и BCL6 (DHL) из группы промежуточно-высокого/высокого риска (IPI = 3-5, aaIPI = 2-3), без тяжелой сопутствующей патологии, ECOG <3, в качестве альтернативного режима рекомендуется R-mNHL-BFM-90 с #ибрутинибом** (420 мг 1 - 10 дни) и #леналидомидом**25 мг 1 - 10 дни (схема с указанием доз препаратов представлена в приложении А3) [98, 102, 104].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Данная программа рекомендована только при наличии перестройки генов c-MYC и BCL6, выявленных методом FISH исследования. Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано в специализированных гематологических отделениях, в составе региональных/областных/районных стационаров, которые лицензированы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гематологического/онкологического профиля и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами. Для больных, соответствующих всем параметрам кроме ECOG (3 и 4), возможен пересмотр показаний для проведения интенсивной терапии после проведения предфазы при наличии положительной динамики в соответсвие со шкалой ECOG.

- Пациентам старше 65 лет и/или с наличием тяжелой сопутствующей патологии с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении паренхиматозного поражения ЦНС рекомендовано проведение программы лечения R-CHOP (см. приложение А3.1) с добавлением 2 - 4 системных введений высоких доз метотрексата** (3,5 г/м²) [105].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам старше 65 лет и/или с наличием тяжелой сопутствующей патологии с впервые установленной ДВКЛ при одновременном выявлении поражения оболочек головного/спинного мозга (нейролейкемии) рекомендовано проведение программного лечения по схеме R-CHOP с выполнением интратекальных введений противоопухолевых препаратов (#метотрексат** 15 мг, цитарабин** 30 мг, #дексаметазон** 4 мг) дважды в неделю до полной санации ликвора с последующими интратекальными введениями препаратов 1 раз в месяц до завершения программы иммунотерапии с последующим введением метотрексата** в высоких дозах [91].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: выбор дозы #метотрексата** для внутривенной инфузии определяется возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и состояний, выделительной функцией почек. Для снижения токсичности рекомендуется ограничиться 4-часовой длительностью инфузии #метотрексата**. Профилактика поражения ЦНС выполняется на ранних этапах программного лечения, при необходимости - с поддержкой колониестимулирующими факторами (по одному интратекальному введению в 1-й день циклов 1 - 4, #метотрексат** в высоких дозах назначается на 15-й день 1 или 2-ого циклов и после завершения последнего цикла лечения). В ряде случаев, при тяжелом соматическом состоянии пациента, наличии значимого плеврита/асцита возможно использование системного метотрексата** в конце лекарственного лечения (2 введения препарата с перерывом в 15 дней).

Беременным пациенткам профилактика рецидива в ЦНС проводится без введения #метотрексата** [92]

- Пациентам в возрасте старше 65 лет и/или с сопутствующей патологией, с впервые выявленной ДВККЛ не являющимися кандидатами на проведение интенсивной терапии, при наличии факторов неблагоприятного прогноза (IPI=3-5, non-GCB вариант, распространенные стадии, наличии перестройки генов c-MYC, BCL2, BCL6, мутации в гене TP53 и других) в качестве альтернативных режимов рекомендуется программы SMART-START или R-EPOCH/R-HMA [98, 106 - 109].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При проведении программы SMART-START особое внимание уделяется наиболее хрупким (frail) пациентам с кардиальной патологией. При наличии на начало терапии, имеющейся в анамнезе, возникшей в ходе терапии или при высоком риске развития кардиальной патологии с нарушением ритма, возможна замена #ибрутиниба** на #акалабрутиниб** или #занубрутиниб, как на препараты с меньшей кардиальной токсичностью [98].

- Пациентам старше 80 лет, с выраженной сопутствующей патологией и/или с ослабленным соматическим статусом с впервые установленной ДВКЛ рекомендуется применение менее токсичных режимов иммунохимиотерапии (R-CVP, BR, R-miniCHOP - см. приложение А3.1.1) [110 - 115]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).