7.5 Лучевая терапия при ДВКЛ у взрослых. Общие принципы

Для больных агрессивными В-клеточными лимфомами старше 18 лет, независимо от стадии, морфологического варианта и локализации, при достижении полной ремиссии после индукционной терапии по интенсивным протоколам (R-mNHL-BFM-90, R-Hyper-CVAD и других,) лучевая терапия в качестве консолидации ремиссии не проводится. Для больных агрессивными В-клеточными лимфомами старше 18 лет при развитии рецидива после индукционной терапии по интенсивным протоколам (R-mNHL-BFM-90, R-Hyper-CVAD и других,) лучевая терапия может рассматриваться только как паллиативная помощь, при невозможности по разным причинам проведения химио- или клеточной терапии.

- Лучевая терапия у первичных пациентов старше 18 лет с агрессивными лимфомами рекомендуется как компонент комбинированного иммуно-химиолучевого лечения только для строго определенной группы больных после стандартной химиотерапии [321, 322].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: ввиду того, что у больных ДВКЛ старше 18 лет с распространенными стадиями с полной ремиссией после химиоиммунотерапии (R-CHOP или сходными режимами) 5-летняя вероятность локального рецидива составляет не менее 50%, адъювантная лучевая терапия на отдельные опухолевые очаги показана только при наличии факторов риска локального рецидива (очаги с исходным рамером 5см или очаги меньшего размера с исходным SUVmax 15) [322]. Независимо от морфологического варианта и первичной локализации лимфомы при достижении частичной ремиссии после химиоиммунотерапии проведение ЛТ позволяет достичь полного метаболического ответа (см. раздел 7.6).

- У рецидивных и рефрактерных больных старше 18 лет агрессивными лимфомами лучевая терапия эффективна и рекомендуется:

1) как адъювант к высокодозной химиотерапии, в том числе с трансфузией гемопоэтических клеток [324]. Рекомендуемые дозы 20 - 36 Гр в зависимости от локализации и предшествующего лучевого воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2) как компонент подготовки пациента к CAR T-клеточной терапии [325]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У больных агрессивными лимфомами старше 18 лет в клинических ситуациях, угрожающих жизни (сдавление дыхательных путей быстро растущей опухолью, пищевода, кишечника, мочевыводящих путей, желчных путей, спинного мозга и т.п.), лучевая терапия может применяться, наряду с химиоиммунотерапией и хирургическим лечением по выбору онкологического консилиума.

Рекомендуется 3D-конформную ЛТ у больных старше 18 лет проводить на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами, электронами различных энергий или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка. Объем и дозы лучевой терапии определяются в зависимости от первичной распространенности процесса - поражения лимфатических узлов, вовлечения и локализации экстранодальных очагов, объема остаточной опухоли, а объем исходного поражения с определять с использованием позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ [323].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У больных старше 18 лет при отсутствии возможности выполнения ПЭТ-КТ рекомендуется использовать рентгеновскую компьютерную томографию (желательно с контрастным усилением). Данные исследования должны проводиться до и после завершения медикаментозного лечения для определения объема и дозы предстоящего облучения [323, 328].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при выборе программы ЛТ у больных старше 18 лет использовать технологию объемного планирования (3D, 4D), позволяющую более точно определять границы опухоли. При выборе объема облучения рекомендуется использование концепции ISRT ("involved site radiotherapy"), включающейв зону ЛТ исходно пораженные лимфатические узлы и зоны экстранодального распространения, определяемые с помощью КТ или ПЭТ/КТ с отступами в зависимости от клинической ситуации [326].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при отсутствии полной регрессии и/или наличии ПЭТ-позитивных опухолевых очагов проводить их дополнительное локальное облучение ("буст") в дозе 6 - 10 Гр [327].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При планировании облучения медицинским физиком должны быть рассчитаны гистограмма "доза-объем", позволяющие определять дозовые нагрузки на органы риска. При выборе программ облучения следует придерживаться Рекомендаций QUANTEC по ограничению дозы для нормальных тканей [329].

Комментарий: Целесообразно регулярно проводить верификацию укладок пациентов и лечебных программ на аппарате для проведения ЛТ и использовать передовые технологии ЛТ, такие как ЛТ с модуляцией интенсивности (Intensity-modulated radiation therapy - IMRT), лучевую терапию с задержкой дыхания на вдохе, ЛТ с визуализацией (Image-guided radiation therapy - IGRT), демонстрирующие значительные и клинически значимые преимущества в снижении дозовой нагрузки на органы риска (такие как: сердце (включая коронарные артерии и клапаны), легкие, почки, спинной мозг, пищевод, костный мозг, молочные железы, желудок, мышцы, мягкие ткани, слюнные железы) и снижающие риск позднего повреждения нормальных тканей при одновременном достижении основной цели лечения - локального контроля опухоли.

- Рекомендуется больным с лимфомой средостения старше 18 лет использование 3D конформной ЛТ с задержкой дыхания на глубоком вдохе [323, 328].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у больных старше 18 лет для обеспечения гарантии качества ЛТ периодически проводить CBCT (Cone-beam computed tomography) [323, 328].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется дистанционную лучевую терапию у больных старше 18 лет проводить на линейных ускорителях электронов. Режим облучения - классический - ежедневно, 5 раз в неделю, разовая доза - 1,8 - 2,0 Гр, суммарная доза - 26 - 48 Гр в зависимости от клинической ситуации (145, 324, 325, 327, 328)

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: нецелесообразно начинать ЛТ в последний рабочий день недели, а завершать - в первый рабочий день недели, т.к. это может снизить эффективность проводимого лечения.