3.2 Первая линия терапии первичной медиастинальной (тимической) B-клеточной крупноклеточной лимфомы у взрослых

- Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ рекомендовано проведение одного из следующих режимов иммунохимиотерапии на выбор лечащего врача (см. приложение А3.1) [116 - 123]:

- DA-EPOCH-R

- R-MACOP-B

- R-CHOP

- R-mNHL-BFM-90/R-EPOCH (программа ПМЛ-16)

- R2-mNHL-BFM-90/R2-EPOCH (программа ПМЛ-19)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: эффективность и преимущества в достижении противоопухолевого ответа, показателей ВБП и ОВ режимов R-MACOP-B и R-DA-EPOCH над режимом R-CHOP продемонстрированы в нескольких международных и отечественных проспективных и ретроспективных исследованиях. Программа R-MACOP-B рассчитана для использования в условиях дневного стационара. Программы ПМЛ-16 и ПМЛ-19 продемонстрировали высокую эффективность в отечественном проспективном исследовании. Достижение 100% общей и безрецидивной выживаемости вне зависимости от стадии и факторов прогноза, без применения консолидирующей лучевой и высокодозной терапии, дает основание для отказа от консолидации у больных с оcтаточными образованиями в средостении [98, 127].

- Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ при полном метаболическом ответе (1 - 3 балла по шкале Deauville) после индукционной химиотерапии по программам R-DA-EPOCH, R-mNHL-BFM-90/R-EPOCH и R2-mNHL-BFM-90/R2-EPOCH показано наблюдение. [98, 127, 128, 332, 333].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ с исходным массивным поражением средостения при полном метаболическом ответе по данным ПЭТ/КТ только после стандартной индукционной химиотерапии по программе R-CHOP и МАСОР-В рекомендовано проведение консолидирующей дистанционной лучевой терапии на зону поражения в средостении СД 30 - 36 Гр за 15 - 18 фракций [37, 116 - 121, 359, 360].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам старше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ при частичном метаболическом ответе по данным ПЭТ/КТ (4 - 5 балла по шкале Deauville) и подтверждении активного опухолевого процесса на основании биопсии показано проведение ВДХТ [335].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Для улучшения результатов иммунохимиотерапии пациентам старше 18 лет с впервые установленным диагнозом ПМВКЛ может быть рекомендовано применение в 0-й день цикла #пембролизумаба** 10 мг/кг массы тела или 200 мг в виде 30-минутной внутривенной инфузии или #ниволумаба** фиксированной дозе 240 мг или 40 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии [98, 125 - 126, 342].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам старше 18 лет при невозможности выполнения ВДХТ следует рассмотреть проведение дистанционной лучевой терапии на остаточный массив опухоли в СД 40 - 48 Гр [335].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам младше 18 лет с установленным диагнозом ПМВКЛ рекомендована терапия DA-EPOCH-R [336]

- Пациентам старше 18 лет с впервые установленной медиастинальной лимфомой серой зоны (МЛСЗ) рекомендовано проведение режима иммунохимиотерапии R-DA-EPOCH c включением #дакарбазина** 375 мг/м² в/в однократно в 5-й день цикла (MGZL-2017) (схема протокола с указанием доз препаратов указана в приложении А3) [98].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: одновременно с началом химиотерапии по по схеме R-DA-EPOCH с включением #дакарбазина** необходимо обсудить больного с одним из трансплантационных центров на предмет возможности и необходимости выполнения аутоТГСК [98].

- Для пациентов старше 18 лет с впервые диагностированной медиастинальной лимфомой серой зоны (МЛСЗ) в качестве альтернативной программы рекомендуется проведение программы МЛСЗ-16 (индукция 2 блоками А R-m-NHL-BFM-90, далее 4 курса R-BEACOPP-14) (схема протокола с указанием доз препаратов указана в приложении А3) [98].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Учитывая, что МЛСЗ объединяет в себе характеристики двух агрессивных лимфом, рационально объединить в единую гибридную программу терапии два различных подхода, зарекомендовавших себя как наиболее эффективные при ПМВКЛ и ЛХ.