|
Сведения об истребуемом документе
|
|
7.
|
Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя
|
|
|
Фамилия лица, чей документ истребуется
|
_______________________________________
|
|
|
Имя лица, чей документ истребуется
|
_______________________________________
|
|
|
Отчество (при наличии) лица, чей документ истребуется
|
_______________________________________
|
|
8.
|
Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя
|
|
|
Гражданство лица, чей документ истребуется
|
 Российская Федерация
|
|
|
|
 иное ________________________________
|
|
9.
|
Если ранее у лица, чей документ истребуется, были другие фамилия, имя, отчество (при наличии), то перечислите их с указанием причин перемены и приложением копий документов, свидетельствующих о смене указанных установочных данных
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
10.
|
Данный пункт не заполняется, если документ истребуется в отношении заявителя
|
|
|
Дата и место рождения лица, чей документ истребуется
|
__. __________. ____ г. _________________
(число/месяц/год)
|
|
11.
|
Наименование истребуемого документа
|
Свидетельство (повторное свидетельство, справка, справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния):
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
о рождении
|
|
|
|
|
|
об установлении отцовства
|
|
|
|
|
|
об усыновлении (удочерении)
|
|
|
|
|
|
о заключении брака
|
|
|
|
|
|
о расторжении брака
|
|
|
|
|
|
о перемене имени
|
|
|
|
|
|
о смерти
|
|
|
|
 Документ об обучении (образовании): ___
_______________________________________
|
|
|
|
 Справка о трудовой деятельности/периоде прохождения военной службы: _____________
_______________________________________
|
|
|
|
 Документ о назначении (неназначении, прекращении выплаты) пенсии: ____________
_______________________________________
|
|
|
|
 Другой документ _____________________
_______________________________________
|
|
12.
|
Информация об истребуемом документе
(место и дата регистрации акта гражданского состояния (в случае истребования документа о рождении, заключении или расторжении брака, смерти или другого документа о регистрации акта гражданского состояния);
период проверки сведений (в случае истребования справки об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния);
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), полное наименование, адрес образовательной организации, дата начала и окончания обучения (в случае истребования документа об образовании);
полное наименование и адрес организации (номер войсковой части), период работы (службы) (в случае истребования документа о трудовой деятельности (периоде военной службы)
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
|
|
_______________________________________
|
|
13.
|
Для какой цели истребуется документ
|
 в связи с утратой/порчей
|
|
|
|
 иное ________________________________
|
|
14.
|
Требуется ли проставление апостиля на истребуемом документе
|
 с апостилем
|
|
|
|
 без апостиля
|
|
Согласен (согласна) на обработку и трансграничную передачу персональных данных
|
|
15.
|
Дата заполнения и подпись заявителя
|
__. __________. 20__ г. __________________
|
|
16.
|
В случае подачи в консульский отдел дипломатического представительства Российской Федерации или консульское учреждение Российской Федерации
|
|
|
Подпись консульского должностного лица и печать консульского отдела дипломатического представительства Российской Федерации или консульского учреждения Российской Федерации
|
|