3.1.1. Консервативное лечение дистонии у детей

Для пациентов моложе 18 лет рекомендации по лечению основаны на "смешанных" детско-взрослых исследованиях и мнениях экспертов [73].

- В качестве препарата первой линии детям с дистонией рекомендован центральный холиноблокатор #Тригексифенидил** (начальная доза 1 - 2 мг в сутки, разделенные на 3 приема, далее доза увеличивается каждую неделю на 1 - 2 мг, разделенные на 3 приема;, целевая доза: 1 - 2 мг/кг в день, разделенные на 3 приема) с целью улучшения патологических движений, позы и походки у детей [73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Антихолинергические препараты, такие как #Тригексифенидил**, являются одними из наиболее эффективных средств для лечения генерализованной дистонии у детей. В проспективном двойном слепом перекрестном исследовании [76] был продемонстрирован значительный клинический эффект от применения #Тригексифенидил ** в дозе 30 мг по сравнению с плацебо у детей и молодых взрослых с сегментарной и генерализованной дистонией. Fahn и соавт. [74] провели открытое исследование, продемонстрировавшее умеренное или резкое улучшение при применении #Тригексифенидил ** у 61 - 71% (средняя суточная доза 41 мг) детей по сравнению с 19 - 38% у взрослых (средняя суточная доза 24 мг). #Тригексифенидил ** лучше переносится детьми, чем взрослыми, нежелательные явления на фоне терапии включают запор (43%), снижение частоты мочеиспускания (19%), раздражительность/изменение поведения (13%) и сухость во рту [77]. Менее распространенные нежелательные явления включают ухудшение зрения, хорею, сыпь и сонливость [78]. #Тригексифенидил ** обычно требует длительного лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев), прежде чем наступит клинический ответ [79].

- Рекомендовано детям с дистонией назначение препарата второй линии выбора - Баклофен** (препарат применяют перорально, стартовая доза 0,3 мг/кг/день, разделенные на 2 или 3 приема; доза титруется 1 раз в неделю на 0,1 - 0,3 мг/кг, разделенные на 3 приема до целевой дозы: 1 - 2 мг/кг/день, разделенные на 3 приема; максимальная доза 40 мг/день у детей < 2 лет, 60 мг/день у детей > 2 лет) [80, 81]) с целью улучшения патологических движений, качества жизни [73, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Баклофен** действует как агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), воздействуя на ГАМК-В рецепторы. Он снижает возбудимость двигательных нейронов, главным образом, на уровне спинного мозга. Пероральный прием баклофена имеет очень ограниченное проникновение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому для достижения клинической пользы требуются высокие дозы перорального приема баклофена** [83]. Пероральный прием баклофена** часто используется в клинической практике при детской дистонии, хотя терапевтические данные крайне ограничены, и большинство данных основано на мнении экспертов [84]. Greene и соавт. [80] обнаружили умеренное улучшение при приеме баклофена у 7 из 16 детей с идиопатической дистонией. Баклофен**, как правило, хорошо переносится детьми. Наиболее распространенные нежелательные явления включают повышенную утомляемость, тошноту, запор, сонливость и головокружение. Высокие дозы баклофена** могут усугубить аксиальную гипотонию [85, 86]. Учитывая его плохую способность проникать через ГЭБ при пероральном приеме, баклофен**, вводимый интратекально с помощью помпы, оказывает большее влияние на спастичность и дистонию.

- Рекомендовано детям с дистонией назначение препарата второй или третьей линии лечения - производные бензодиазепина (Диазепам** 0,1 мг/кг/день в 2 - 4 приема с постепенной титрацией ИЛИ Клоназепам** в стартовой дозе 0,01 - 0,03 мг/кг/день дважды в день с постепенной титрацией дозы на 0,01 мг/кг/день до целевой дозы: 0,1 - 0,2 мг/кг/день разделенные на три приема [88]) с целью улучшения патологических движений, качества жизни [73, 85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Greene и соавт. обнаружили, что 16% пациентов (детей и взрослых) реагировали на клоназепам**. У детей ответ на терапию был выше, чем у взрослых. Chuang и соавт. [88] обследовали 33 пациента (детей и взрослых) с гемидистонией и обнаружили 50%-ную реакцию на клоназепам** и диазепам**. Сообщалось также, что клоназепам** полезен при лечении миоклонус-дистонии у детей [89, 90]. Наиболее распространенным нежелательным явлением бензодиазепинов у детей является седативный эффект. К менее частым побочным эффектам относятся изменения в поведении, расторможенность, спутанность сознания и угнетение дыхания [88]. Внезапное прекращение приема бензодиазепинов может вызвать обострение дистонии и симптомы отмены.

- Рекомендовано детям с дистонией назначение дофаминергического препарата #Леводопа** (стартовая доза 1 мг/кг/день разделенные на 3 приема; титрация 1 раз в неделю на 1 мг/кг/день, разделенные на 3 приема до целевой дозы: 5 - 10 мг/кг/день) с целью улучшения патологических движений, позы и походки у детей [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #Леводопа** является основным средством лечения леводопа-зависимых дистоний и дает значительный клинический эффект при этих состояниях [91, 92]. Следует провести пробное применение #Леводопы** с начальной дозой для детей 1 мг/кг/день с постепенной титрацией до целевой дозы 5 - 10 мг/кг/день. В течение как минимум 3 месяцев следует принимать препарат до максимальной дозы 600 мг/сут (при необходимости 10 мг/кг/сут)) у каждого ребенка с неизвестной причиной дистонии [92, 93]. В одном рандомизированном перекрестном исследовании оценивалась эффективность леводопы при ХП и дистонии [94]. Профиль побочных эффектов у детей в целом благоприятный. Наиболее распространенные побочные эффекты включают тошноту, головокружение, изменения в поведении, бессонницу и ортостатическую гипотензию. Не все дети с Допа-зависимыми дистониями хорошо реагируют на #Леводопы**: до 36% детей с дефицитом тирозингидроксилазы не реагируют на это лечение [95]. #Леводопу** следует назначать в сочетании с ингибитором допадекарбоксилазы (карбидопой), обычно в соотношении 4:1. Кроме того, в зависимости от генетической причины Допа-зависимой дистонии может потребоваться дополнительное лечение ингибиторами монооксидазы В, антидепрессантами, триптофаном и карбидопой. Это особенно характерно для аутосомно-рецессивных форм допа-зависимых дистоний [96, 97].

- Рекомендовано детям с дистонией назначение препарата #Тетрабеназин** в стартовой дозе 6,25 - 12,5 мг/день в 3 приема с постепенной титрацией (1 раз в неделю на 6,25 - 12,5 мг, разделенные на 3 приема, до целевой дозы 37,5 - 50 мг/день разделенные на 3 приема) с целью улучшения патологических движений, качества жизни [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #Тетрабеназин** в основном используется для лечения хореи и других гиперкинетических двигательных расстройств у взрослых и детей [98]. Большинство нежелательных явлений при приеме #Тетрабеназина** зависит от его дозы: седативный эффект, изменения в поведении, депрессию, затруднение движений, тошноту и паркинсонизм [99]. Примечательно, что #Тетрабеназин** никогда не ассоциировался с поздней дистонией, что делает его хорошим вариантом для педиатрических пациентов.

- Рекомендована детям с 2-х лет для лечения дистонии со спастичностью верхних и нижних конечностей терапия препаратами ботулинического токсина типа A** (ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**) с целью улучшения патологических движений, качества жизни [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Препараты ботулинического токсина типа A** (ботулинотерапия) у детей с дистониями одобрена для пациентов с 12 лет с блефароспазмом [100] и для пациентов с 2-х лет для лечения сиалореи и спастичности верхних и нижних конечностей [101]. Дозировка ботулинического токсина типа A** зависит от массы тела и группы мышц, в которую вводится препарат. В настоящее время не существует стандартных рекомендаций по дозировке ботулотоксина при дистонии у детей. Доза для инъекций часто определяется исходя из данных, полученных у взрослых с фокальной дистонией и детей со спастичностью [102, 103, 104, 105, 106]. Средний интервал между инъекциями составляет 3 - 6 месяцев. Для полной оптимизации реакции может потребоваться от двух до четырех раундов лечения.