3.1 Консервативное лечение

Введение: целями лечения являются достижение устойчивой ремиссии заболевания с сохранением трудоспособности и социальной активности пациентов, а также предотвращение рецидива симптомов дистонии [25]. Этого можно добиться только путем регулярных повторных инъекций препаратов (миорелаксантов периферического действия, КОД АТХ M03AX01) с действующим веществом Ботулинический токсин типа A** или Ботулинический токсин типа A гемагглютинин комплекс** в спазмированные мышцы.

- Рекомендуются локальные инъекции ботулинического токсина типа A** или ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** в качестве метода выбора при лечении пациентов с идиопатической цервикальной дистонией (преимущественно ротационной формы) с 18 лет и старше [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: данный метод позволяет устранить патологические сокращения мышц при сохранении их функции. Для достижения устойчивой ремиссии и сохранения качества жизни пациентов препараты ботулинического токсина типа A** или ботулинического токсина типа A - гемагглютининового комплекса** должны быть назначены пациенту с идиопатической цервикальной дистонией (преимущественно ротационной формы) с 18 лет сразу же после постановки диагноза фокальной дистонии, поскольку являются препаратами первой линии лечения. Инъекции должны проводиться регулярно, в среднем, каждые 3 - 4 месяца. Однако, интервал между инъекциями может варьироваться в зависимости от степени выраженности основных клинических проявлений и самочувствия пациента, но не должен быть менее 12 недель. Целесообразна тактика гибкого интервала между инъекциями, "по запросу пациента", когда наступает снижение эффекта предыдущей инъекции. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказана многочисленными контролируемыми исследованиями и 30-летней клинической практикой [25, 49]. Клинический эффект после проведенной инъекции наступает на 7 - 21 день и проявляется в виде выраженного снижения мышечного напряжения, спазмов и боли. Лечебный эффект препаратов с действующим веществом ботулинический токсин типа A** или ботулинический токсин типа A гемагглютинин комплекс** связан не только с его симптоматическим действием как локального миорелаксанта, но также и с влиянием на афферентные потоки на сегментарно-периферическом и надсегментарном уровне, что позволяет говорить о патогенетической роли ботулинотерапии в лечении фокальных дистоний [3, 23, 32, 43, 46, 50]. В последние годы появились данные о долгосрочной эффективности и безопасности препаратов ботулинический токсин типа A**, ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**. Клинические дозы всех препаратов ботулинического токсина типа A** и ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** выражаются в единицах действия (ЕД) и не являются взаимозаменяемыми. Рекомендуется проводить 3 - 4 курса инъекций в течение года в зависимости от выраженности симптомов заболевания и применяемого препарата ботулинического токсина типа A** или ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**. В утвержденных инструкциях по применению препаратов ботулинического токсина типа A** и ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** описаны дозы и способы введения. Также существуют медицинские технологии с конкретизацией и детализацией способов введения препарата и техники инъекций при различных формах фокальной дистонии [23, 40]. Препараты данного класса могут вводить только специалисты, обладающие специальной подготовкой и опытом обращения с ботулиническим токсином. При выборе места инъекции следует руководствоваться стандартным расположением мышц, непосредственное место инъекции определяют в соответствии с анатомическими ориентирами и данными пальпации, а также с помощью дополнительных методов: электромиографии игольчатой, электростимуляции, ультразвука, КТ. Большинство мышц выбирается и инъецируется в соответствии с анализом дистонических движений, топографической анатомии, пальпации мышц [40, 41, 42]. Обязательно оформление добровольного информированного согласия на проведение лечения препаратом ботулинического токсина. Рекомендуется после проведенной процедуры ботулинотерапии активное сокращение инъецированных мышц в течение 20 мин, в течение часа пациент должен находиться под наблюдением в лечебном учреждении для контроля за развитием немедленных аллергических реакций [3, 49]. В случае недостаточного эффекта, отмеченного при осмотре пациента в динамике, при последующих инъекциях проводится подбор и замена схем терапии, изменение дозы ботулинического токсина типа A** или ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**, применение дополнительных методов контроля инъекции, консультирование с более опытным специалистом ботулинотерапии. Техника ботулинотерапии других форм фокальных дистоний подробно изложена в медицинской технологии [23, 51, 52], рекомендованная доза препарата не должна быть превышена [3, 4, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20,26, 31, 32].

- Рекомендуется при цервикальной дистонии применение ботулинотерапии (ботулинический токсин типа A** или ботулинический токсин типа A гемагглютинин комплекс**) как терапии первой линии у пациентов с 18 лет и старше [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Оба типа зарегистрированных в РФ ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** и ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** имеют схожую эффективность и могут оставаться эффективными в течение длительного времени [43].

- Рекомендуется при выявлении блефароспазма рассматривать ботулинотерапию (ботулинический токсин типа A** или ботулинический токсин типа A гемагглютинин комплекс**) как метод лечения первой линии для коррекции непроизвольных движений мимических мышц у пациентов с 18 лет и старше [49, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: оба типа зарегистрированных в РФ ботулинический токсин типа A**, ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** имеют схожую эффективность и могут оставаться эффективными в течение длительного времени. Для обеспечения лучшей эффективности и безопасности инъекций ботулинического токсина типа A** и ботулинического токсина типа A гемагглютинин комплекс** необходима максимально возможная точность инъекции [40, 41, 42, 43].

- Рекомендуется при выявлении признаков спастической аддукторной дисфонии применение препаратов #ботулинический токсин типа A ** и # ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** с целью снижения частоты прерывания голоса, снижения тяжести спазма и увеличения периода фонаторного потока [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

КонсультантПлюс: примечание.

Комментарии: Лечение аддукторной дистонии с использованием #ботулинического токсина типа A** было проведено у 13 пациентов в качестве двойного слепого, плацебоконтролируемого исследования. Пациенты были диагностированы междисциплинарной группой, состоящей из логопеда, врача-отоларинголога и врача-невролога. #Ботулинический токсин типа A** или солевой раствор вводили в каждую щитоподъязычную мышцу под электромиографическим и ларингоскопическим контролем. #ботулинического токсина типа A** заметно уменьшил гипертонус, снизил диапазон дистонических частот и улучшил спектрографические характеристики голоса. Пациенты, после введения #ботулинического токсина типа A** отметили значительное улучшение голоса по сравнению с группой плацебо. #Ботулинический токсин типа A** оказался эффективным и безопасным методом лечения аддукторного типа ларингеальной дистонии [67]. Сравнение эффекта односторонних (50 ЕД ботулинического токсина типа A**) и двусторонних тироаритеноидных мышечных инъекций (по 25 ЕД #ботулинического токсина типа A** с каждой стороны) у 50 пациентов с аддукторного типа ларингеальной дистонии показало, что стандартные односторонние и двусторонние инъекции #ботулинического токсина типа A** обеспечивают эквивалентную степень улучшения симптомов ларингеальной дистонии. Контрольная группа включала 15 здоровых субъектов [67]. Но недостаточно данных для подтверждения эффективности при абдукторном типе ларингеальной дистонии и при мышечной тонзионной дисфонии. В другом исследовании [68] оценивали эффекты односторонней (15 ЕД ботулотоксина) и двусторонней (по 2,5 ЕД ботулотоксина) инъекции щиточерпаловидной мышц. Через 6 недель после инъекции максимальное время фонации было значимо ниже при одностороннем введении ботулотоксина.

- Рекомендуется при выявлении признаков гемифациального спазма применение препаратов ботулинический токсин типа A ** и ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** с целью уменьшения выраженности симптомов [69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Поиск рандомизированных исследований, сравнивающие ботулинического токсина типа A** с плацебо при гемифациальным спазме в Кокрановской библиотеке, базах MEDLINE и EMBASE показал одно небольшое рандомизированное, плацебо-контролируемое перекрестное исследование с участием 11 человек, в ходе которого пациенты прошли четыре сессии инъекций, сравнивая плацебо с тремя различными дозами ботулинического токсина типа A** - низкая доза: половина промежуточной дозы; промежуточная доза; и высокая доза: двойная промежуточная доза, и один из плацебо. Эффект ботулинического токсина типа A** был выше плацебо. Несмотря на скудность хороших качественных контролируемых данных, все имеющиеся исследования показывают, что ботулинического токсина типа A** является эффективным и безопасным для лечения гемифациального спазма. Будущие испытания должны изучить технические факторы, такие как оптимальные интервалы лечения, различные методы инъекций, дозы, типы ботулинического токсина типа A** и ботулинического токсина типа A гемагглютинин комплекс**, качество жизни, долгосрочную эффективность, безопасность и иммуногенность. ботулинического токсина типа A** и ботулинического токсина типа A гемагглютинин комплекс** следует сравнить с хирургической микрососудистой декомпрессией [69].

- Рекомендуется при писчем спазме #ботулинический токсин типа A** в дозе 50 - 100 ЕД для коррекции мелкой моторики кисти в возрасте 18 лет и старше [25, 49, 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В плацебо-контролируемом исследовании были обследованы 25 пациентов с тремором рук. Испытуемые были рандомизированы для получения 50 единиц ботулотоксина или плацебо-инъекций в сгибатели и разгибатели запястья верхней конечности. Если пациенты не реагировали на первоначальную инъекцию, они имели право на повторную инъекцию в количестве 100 единиц через 4 недели [25]. Возможно ботулинический токсин типа A** и ботулинический токсинтипа A гемагглютинин комплекс** эффективен при других типах дистонии верхних конечностей, но необходим более тщательный подбор доз из-за часто возникающей мышечной слабости. Препараты ботулинического токсина типа A** являются безопасными и эффективными при долгосрочных повторных инъекциях, но врачи и пациенты должны знать, что высокие суммарные дозы могут быть опасны, особенно для детей [25]. Учитывая сложность и индивидуальную потребность в терапевтическом вмешательстве с помощью инъекций ботулотоксина при писчем спазме, трудно стандартизировать обобщенную схему инъекций и конкретные рекомендации. Общая эффективность выбранного исследования показывает, что 76% всех пациентов, включенных в исследование, ответили на такие симптомы, как писчий спазм, а также различные дистонии, связанные с конкретными задачами, включая дистонию музыканта. Проанализированы данные за 11 лет о 420 пациентах с дистонией (у 50 человек были судороги кисти и у 10 - дистония рук). В общей сложности на предмет дистонии была проанализирована 1831 инъекция ботулотоксина в 36 мышцах-мишенях. Использовали ботулинический токсин типа A** и ботулинический токсинтипа A гемагглютинин комплекс**. Применяли в среднем 70,3 ЕД токсина в пораженные мышцы-мишени (в среднем 2,5 мышцы), чаще всего в поверхностный сгибатель пальца кисти (48%), локтевой сгибатель запястья (42%), локтевой разгибатель запястья (34%), лучевой разгибатель запястья (30%), глубокий сгибатель пальца кисти (30%), длинный указательный сгибатель (28%), лучевой сгибатель запястья (12%), пронатор (8%), указательный разгибатель (8%) и разгибатели мыщелковых мышц (6%). В качестве контроля точности использовали ультразвуковое исследование или ЭМГ, отметив, что диапазон доз был строго индивидуальным и варьировался от 9,3 Ед для небольших мышц, таких как указательный палец, до 35,4 Ед для более крупных мышц, таких как локтевой разгибатель запястья [70]. Рекомендуются инъекции 50 ЕД #ботулинического токсина типа A** в мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели запястья верхней конечности, при отсутствии терапевтического эффекта через 4 недели проводится повторная инъекция в дозе 100 ЕД #ботулинического токсина типа A** [25].

- Рекомендуется интратекальное введение #баклофена** пациентам в возрасте 18 лет и старше со вторичной дистонией в комбинации со спастичностью [69, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в настоящее время распространенность применения интратекального введения #баклофена** уменьшается ввиду побочных явлений, связанных с препаратом и особенностями эксплуатации оборудования, а также ввиду большей доступности и эффективности метода глубокой стимуляции мозга. Методы двусторонней стереотактической радиочастотной деструкции таламуса, интрадуральной ризотомии и микроваскулярной декомпрессии в настоящее время не рекомендованы к использованию (GPP). Отсутствует доказательная база для использования метода при первичной дистонии. Интратекальные инфузии #баклофена** являются общепринятым лечением спастики. Имеются также доказательства для лечения вторичной генерализованной дистонии интратекальным введением #баклофена**. Преимущества метода включают снижение тонуса, улучшение позиционирования и снижение образования пролежней. Несмотря на эти преимущества, есть значительные осложнения, которые могут возникнуть при этой терапии, в том числе отмена лекарств, катетерные инфекции, передозировки и отказ баклофенового насоса. Для улучшения подбора пациентов и результатов многие центры, предлагающие интратекальную терапию #баклофеном** используют многопрофильную команду, состоящую из врачей, хирургов и физиотерапевтов [69]. Рекомендуется инфузии #баклофена** начинать со скоростью 200 мкг/сут. Дозу увеличивать на 50 мкг каждые 8 часов, до достижения одной из трех конечных точек: (1) клинически значимый ответ (снижение средней оценки "ПЛОХО" на 25% или более), (2) нежелательные побочные эффекты или (3) отсутствие клинически значимого ответа при скорости инфузии 900 мкг/сут [72].