3.1.2 Патогенетическая терапия

- Рекомендуется всем пациентам с шигеллезом назначение оральной регидратации с использованием пероральных солевых составов для регидратации с целью восстановления водно-электролитного баланса (у детей с учетом возраста, массы тела и степени дегидратации) [1 - 4, 9 - 12, 53, 54, 55, 64, 65, 66, 91].

Для детей уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Для взрослых уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: принципами оральнои регидратации является дробность введение жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы для детей используются со сниженнои осмолярность 200 - 240 мосмоль/л). Оральная регидратация проводится в два этапа: I этап - в первые 6 часов после поступления пациента ликвидируют водно-солевои дефицит, возникающии до начала лечения. II этап - поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующии период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Эффективность оральнои регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния.

- Рекомендуется проведение инфузионной терапии пациентам при неэффективности оральной регидратации с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы электролитов, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, пациентам с шигеллезом (с учетом возраста и показаний) [53, 54, 55, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

- Рекомендуется взрослым пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением с целью дезинтоксикации применение растворов, влияющих на водно-электролитныи баланс (800 - 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно, меглюмина натрия сукцинат** - со скоростью до 90 капель/мин (1 - 4,5 мл/мин) - средняя суточная доза - 10 мл/кг. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента, проводится до полного купирования симптомов интоксикации [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41, 47 - 50]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется пациентам с диареей назначение других адсорбирующих кишечных препаратов (кишечные адсорбенты) на основе смектита диоктаэдрического**, активированный уголь, кремния диоксид коллоидный, лигнин гидролизный для связывания и выведения токсинов из желудочно-кишечного тракта в возрастных дозировках в соответствии с инструкцией лекарственного препарата [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41, 72, 73, 74, 75].

Для детей для смектита диоктаэдрического** уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Для остальных - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначаются до момента купирования диареи. Не показано использование препаратов, снижающих моторику желудочно-кишечного тракта, замедляющих пассаж содержимого кишечника, уменьшающих выделение жидкости и электролитов с фекалиями.

- Рекомендуется пациентам старше 18 лет при наличии болей в животе применение дротаверина** перорально по 0,04 г 3 раза в день со спазмолитической целью для купирования спазма толстой кишки [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение противодиарейных микроорганизмов с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с шигеллезом (с учетом возраста детей и показаний) [1 - 4, 9 - 12, 53, 54, 55, 76, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: противодиарейные микроорганизмы назначаются в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. Boulardii CNCM I-745, Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri. Противодиарейные микроорганизмы рекомендуется назначать в соответствии с инструкцией по применению как в острую фазу болезни, так и фазу реконвалесценции.

- Рекомендуется при стертых формах болезни, транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении шигелл использовать бактериофаг дизентерийный или интести-бактериофаг при наличии чувствительности выделенных штаммов [79, 83, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Бактериофаг дизентерийный или интести-бактериофаг назначается после определения чувствительности штамма, вызвавшего заболевание. Антимикробная терапия при транзиторном или реконвалесцентном бактериовыделении шигелл не показана.

- Рекомендовано пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментных препаратов с заместительной целью [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: панкреатин** в возрастной дозировке внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10 - 15 дней.

- В период реконвалесценции у пациентов при медленном стихании воспалительного процесса в слизистой кишечника рекомендуется применение внутрь настоев ромашки аптечной цветков экстракт, настой соплодий ольхи и травы зверобоя продырявленного с вяжущей и противовоспалительной целью [2, 42]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано детям с шигеллезом при наличии лихорадки для снижения температуры тела, лихорадящего пациента раскрыть, обтереть водой Т° 25 - 30 °C. [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5.)

- Рекомендовано у детей с шигеллезом с целью снижения температуры тела к применению два препарата - парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [86, 87, 88]. У взрослых ибупрофен** внутрь по 200 мг (по 1 таблетке) до 3 - 4 раз в сутки (для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг (по 2 таблетки) до 3 раз в сутки) [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендации C

0 (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей 3 месяцев оправданы при температуре выше 39 °C. При менее выраженной лихорадке (38 - 38,5 °C) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры..

На этапе оказания амбулаторной и первичной медико-санитарной, скорой медицинской помощи при некупирующейся лихорадке допустимо разоваое введение метамизола натрия в возрастной дозе [84, 85, 87, 88].

Тактика ведения больных хроническим шигеллезом

- Рекомендовано комплексное и этапное лечение больных хроническим шигеллезом [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано построение тактики лечения в зависимости от срока заболевания и от вовлечения в процесс других органов и систем желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В ранние сроки болезни, когда в периоде обострения сохраняются черты острого шигеллеза, терапия мало чем отличается от лечения острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии (лечебное питание, применение пищеварительных ферментов, препаратов, обладающих эубиотическим действием, стимулирующих репаративные процессы, вяжущих противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур). Необходимо строгое соблюдение режима питания как в период обострения, так и в межрецидивный период. За основу должен быть взят стол 4 лечебного питания, откорректированный с учетом сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной непереносимости отдельных продуктов.

- Рекомендовано обязательное лечение сопутствующих заболеваний (глистных инвазий, холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, хронического панкреатита и др.). Основное внимание должно уделяться устранению выявленных функционально-морфологических изменений со стороны органов пищеварения (дисбактериоз, нарушение кислотообразующей функции желудка, лактазная недостаточность, воспалительные процессы и т.д.). [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).