2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации. Рентгенологическое исследование играет решающую роль при постановке диагноза и решении вопроса о тактике выбора метода лечения пострадавших как взрослых, так и детей с сочетанной и множественной ЧЛТ.

- В стационаре пациентам с МПМиЛЧ с целью уточнения диагноза рекомендовано проведение МСКТ [3, 10, 26, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в ряде случаев пациентам переломами МПМиЛЧ может выполняться рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, которая позволяет диагностировать переломы верхней и нижней челюсти, скуловых костей, костей свода черепа. Однако рентгенодиагностика множественных переломов костей СЗЛ затруднена в связи со сложностью анатомического строения данной области, а также нечеткостью изображения костных структур из-за накладывающихся деталей соседних отделов черепа [29, 36, 46].

- Рекомендуется пациентам с МПМиЛЧ использовать, по показаниям и при возможности, КЛКТ для диагностики и планировании лечения пациентов с переломами костей лицевого, особенно СЗЛ [29, 37, 49, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рентгенологическое обследование с использованием обзорных рентгенограмм не всегда достаточно. Это особенно характерно при множественных переломах в верхней и средней зонах лица. Одним из наиболее информативных методом выбора лучевой диагностики у пострадавших этой группы, особенно при тяжелом состоянии ребенка, обусловленным множественными повреждениями МПМиЛЧ и ЧМТ является проведение МСКТ, которое позволяет получить изображение всех анатомических структур в трехмерном изображении [3, 36, 27].

Оценивают при этом:

- симметричность и положение орбит;

- измерение глубины, ширины и высоты;

- определение объема орбит (мл);

- состояние костных стенок орбит;

- наличие внутриорбитальной эмфиземы, ретробульбарной гематомы;

- канал зрительного нерва

- положение и симметричность верхнечелюстных синусов;

- наличие гемосинуса, костных повреждений всех стенок;

- оценка клеток решетчатой кости, ее костных структур, наличие патологического содержимого в клетках;

- оценка лобных синусов, их костных структур, наличие мягкотканого патологического содержимого, гемосинуса;

- клиновидный синус, состояние тела, большие и малые крылья, крыловидные отростки клиновидной кости, наличие патологического содержимого

- симметричность, целость носовых костей;

- целость лобных отростков верхней челюсти, состояние носолобных швов;

- целость слезных костей, состояние перегородки, носовых раковин и сошника.

- целостью тела скуловой кости и ее отростков;

- нарушение целостности верхней, нижней челюсти

- состояние зубов и зачатков зубов;

- височно-нижнечелюстной сустав.

- наличие костно-травматических повреждений костей свода черепа;

- пневмоцефалия.

- головной мозг-наличие объемных образований, состояние ликворных путей, наличие отека, состояние желудочков мозга;

- орбита - глазное яблоко (симметричность, положение хрусталика);

стекловидного тела, наличие инородных тел), состояние ретробубарной клетчатки, состояние глазодвигательных мышц, зрительный нерв, слезные железы;

- мягкие ткани лица - наличие отека, эмфиземы;

- состояние больших слюнных желез.

- Всем пациентам с МПМиЛЧ, по показаниям, рекомендуется для уточнения диагноза осуществлять магнитно-резонансную томографию головного мозга, лицевого отдела черепа для дополнительной информации о структуре повреждений непосредственно мягких тканей - кровоизлияний и эмфиземы в ткани глазницы, мышцы и нервы глаза [3, 36, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Всем пострадавшим с подозрением на перелом черепа при поступлении рекомендовано выполнить компьютерную томографию головного мозга [87, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Компьютерно-томографическую ангиографию сосудов головного мозга при возможности рекомендовано выполнять при локализации вдавленного перелома в области крупных венозных синусов (сагиттальный, поперечный) для диагностики их компрессии или тромбоза [83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для проведения инструментальной диагностики проникающей ЧМТ и базальной ликвореи (как последствие ЧМТ) выполняют: компьютерная томография головного мозга и компьютерная томография лицевого отдела черепа, спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа.

Исследование с толщиной срезов 1 - 3 мм и с последующей реконструкцией в коронарной плоскости позволяет визуализировать переломы костей основания черепа, оценить их характер (тип перелома, наличие отломков и их смещение) и предположить место расположения ликворной фистулы. Аксиальные срезы используют для визуализации задней стенки лобной пазухи, задней и латеральной стенок клиновидной пазухи, а также ячеек сосцевидного отростка височной кости. Коронарные срезы необходимы для верификации переломов решетчатой пластинки, верхних и нижних стенок ячеек решетчатой кости, верхней стенки клиновидной пазухи и крыши барабанной полости. Реформация срезов в сагиттальной проекции позволяет получить дополнительную информацию о топографии переломов основания ПЧЯ, верхней и нижней стенок орбит.

Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют компьютерно-томографическую цистернографию (с эндолюмбальным введением (введение лекарственных препаратов в спинномозговой канал) рентгеноконтрастных средств, содержащих йод) [77, 84, 85, 86].

При выполнении КТ следует определить: в костном режиме локализацию и тип вдавленного перелома (импресионный, депрессионный), наличие и расположение костных отломков, состояния мягких покровов черепа, состояние и содержимое придаточных пазух носа. При наличии других внутричерепных повреждений необходимо определить наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние парастволовых цистерн мозга, третьего желудочка; состояние конвекситальных борозд и щелей мозга.