3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи при отравлении бензодиазепинами

- Рекомендуется проведение терапии, направленной на лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки); коррекцию внутричерепной гипертензии (при наличии показаний); поддержание центральной и периферической гемодинамики (инфузионная терапия, кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов; профилактику вторичного бактериального инфицирования (при наличии показаний назначение антибактериальной терапии) у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами при развитии острой дыхательной недостаточности [18, 47, 59].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: Основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении производными бензодиазепинов приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.

- Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; "гипервентиляционном" синдроме (PaCO₂ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); "гиповентиляционном" синдроме (PaCO₂ 50 - 55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания, начиная с комы, при оценке по шкале комы Глазго (при тяжелом отравлении бензодиазепинами оценка по шкале Глазго 8 баллов) у больных с острыми тяжелыми отравлениями бензодиазепинами, осложненными острой дыхательной недостаточностью с целью коррекции гипоксии [9, 32, 41].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6 - 8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC - пиковое давление вдоха 18 - 20 см Н₂О); F = 8 - 12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20 - 25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3 - 5 см Н₂О, FiO₂ = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п. 1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂ 80 мм рт. ст, SaO₂ > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂ = 96 - 98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30 - 50 мл (либо PiP по 2 - 3 см Н₂О) до достижения "нормального" уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32 - 35 мм рт. ст.), либо - умеренной (PaCO₂ = 25 - 30 мм рт. ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести "оптимизацию" Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический "вздох" (обычно 3 раза в час, 1,5 x Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

У пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами, осложненных развитием острой дыхательной недостаточности, для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: "нормализация" неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85 - 100 мм рт. ст., SaO₂ = 96 - 98% при FiO₂ < 0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35 - 40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3 - 4 см Н₂О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3 - 4 см H₂O, а верхнего (IPAP) - 6 - 8 см Н₂О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150 - 200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н₂О каждые 4 - 5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2 - 4 см Н₂О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18 - 24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO₂ = 0,3 - 0,35) в течение 3 - 4 часов [8, 18, 38, 41, 51, 56].

- Рекомендуется проведение противошоковой терапии: кровезаменители и препараты плазмы крови, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, натрия хлорид**, натрия гидрокарбонат**, декстроза** всем пациентам с острыми отравлениями бензодиазепинами при тяжелых гемодинамических расстройствах [9, 18, 29, 32, 43, 57].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется проводить коррекцию нарушений водно-электролитного баланса растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцебиения, измерения артериального давления на периферических артериях, измерения центрального венозного давления, оценки периферического сосудистого сопротивления, оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследования уровня калия в крови, определения объема мочи при острых отравлениях бензодиазепинами, сопровождающихся нарушений водно-электролитного баланса (при гиповолемии, электролитных расстройствах) [1, 10, 28, 32, 50, 57].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий: Подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений. При отравлении бензодиазепинами имеется высокий риск развития острого повреждения почек, поэтому инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем волемии, во избежание гипергидратации [18, 48, 52].

- Рекомендуется использование адренергических и дофаминергических средств всем пациентам с отравлением бензодиазепинами при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии [18, 62].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется применение инфузии раствора меглюмина натрия сукцината** после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, пациентам с отравлением бензодиазепинами старше 1 года, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства. [10, 13, 20].

УДД - 5, УУР - C - для детей.

УДД - 3, УУР - B - для взрослых.

Комментарий: при острых бензодиазепинами, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, показана инфузионная детоксикационная терапия, проведение форсированного диуреза. Меглюмин натрия сукцинат** противопоказан для детей до 1 года, при аллергии на меглюмина натрия сукцинат** или любые другие компоненты препарата, при состоянии после черепно-мозговой травмы, сопровождающееся отеком головного могза, при острой почечной недостаточности, при хронической болезни почек, при беременности или кормлении грудью [10, 13, 20].

- Рекомендуется в/в инфузия натрия гидрокарбоната** всем пациентам с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью купирования метаболического ацидоза [9, 12].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется проведение противошоковой терапии: кровезаменители и препараты плазмы крови, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, солевые растворы, другие ирригационные растворы внутривенно всем пациентам с отравлением бензодиазепинами при тяжелых гемодинамических расстройствах [10, 18, 24].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется при острых отравлениях бензодиазепинами, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса (при гиповолемии, электролитных расстройствах), коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови, солевыми растворами и другими ирригационными растворами под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение центрального венозного давления, оценки периферического сосудистого сопротивления, оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследование уровня калия в крови, определение объема мочи [32, 48, 57].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: для коррекции метаболического ацидоза рекомендовано использование 3 - 5% раствора гидрокарбоната натрия**. Важное значение в течение острого отравления бензодиазепинами играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительное состояние метаболического ацидоза, закономерно развивающегося при отравлениях бензодиазепинами, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные системы организма [31, 34].

- Рекомендуется при остром отравлении бензодиазепинами с целью нормализации энергетического обмена использовать инъекционное введение меглюмина натрия сукцинат** [13, 18, 26].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий. показанием к назначению у взрослых и детей старше 1 года является использование препарата в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства при острых эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии. Взрослым вводят в/в капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин (до 90 кап./мин). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Детям с 1 года вводят в/в капельно из расчета 6 - 10 мл/кг/сут. со скоростью 3 - 4 мл/мин. Курс терапии - 11 дней.

- Рекомендуется после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии пациентам старше 18 лет в качестве антигипоксантного и антиоксидантного средства применять Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** [13. 26].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий: препарат вводят только внутривенно капельно в составе инфузионной терапии в разведении на 5-10% растворе декстрозы** или 0,9% раствора натрия хлорида** 100 - 200 мл. Назначают в объеме 10 мл на введение 2 раза/сут. через 8 - 12 часов в течение 5 дней. При коматозном состоянии - в объеме 20 мл на введение 2 раза/сут. через 8 - 12 часов в течение 5 дней [13, 26].

- Рекомендовано применение процедуры кишечный лаваж всем пациентам с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью усиления естественной детоксикации [1, 10, 18, 22].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендовано проведение экстракорпоральных методов детоксикационной терапии пациентам с острыми отравлениями бензодиазепинами тяжелой степени с целью элиминации токсического вещества [6, 15, 22, 64].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий. Методом выбора экстракорпорального очищения крови при отравлении бензодиазепинами является плазмаферез или гемосорбция. Показания для экстракорпорального очищения крови:

- прием дозы в 50 раз превышающей терапевтическую (более 0,5 г) + соответствующая клиника тяжелого отравления (угнетение сознания до уровня комы (менее 8 баллов), миорелаксация, тахикардия, артериальная гипотония;

- клиника тяжелого отравления + наличие яда в крови/моче;

- концентрация препарата в крови более 20 скг/мл (2мг%).

Экстракорпоральная детоксикация крови проводится при полноценном лечении и отсутствии улучшения клинических проявлений отравления в течение 6 часов с момента начала лечения в стационаре. До ее начала необходимо исключить: превалирующее действие алкоголя и психотропных средств, не удаляемых методами экстракорпоральной детоксикации; нарушения сознания неэкзотоксического генеза; острую неврологическую и нейрохирургическую патологию. Экстракорпоральная детоксикация крови выполняется после: повторных зондовых промываний желудка, энтеросорбции, очищения кишечника, адекватной инфузионной терапии; выполнения регистрации электрокардиограммы, общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), определения основных групп по системе AB0, определения антигена D системы Резус (резус-фактор). При нарастании симптоматики отравления и ухудшения состояния больного на фоне проводимого полноценного лечения, экстракорпоральная детоксикация крови выполняется до истечения 6 часов с начала стационарного лечения.

- Рекомендовано использовать флумазенил у пациентов с отравлением бензодиазепинами с диагностической целью - постановка или исключение диагноза отравления бензодиазепинами; с целью устранения центральных эффектов бензодиазепинов при их передозировке (восстановление самостоятельного дыхания и сознания, что устраняет необходимость в интубации или позволяет экстубировать пациента). [18, 26, 34, 64].

УДД - 5, УУР - C.