3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами)

- Рекомендуется у больных с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) при развитии острой дыхательной недостаточности проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности [12, 17].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: необходимо обеспечить восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки); коррекция внутричерепной гипертензии (при наличии показаний); поддержание центральной и периферической гемодинамики (кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, при недостаточности кровообращения - адренергические и дофаминергические средства, кроме сердечных гликозидов). Основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.

- Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания, "гипервентиляционном" синдроме (PaCO₂ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании), "гиповентиляционном" синдроме (PaCO₂ 50 - 55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании), нарушениях сознания, начиная с комы, при оценке по шкале комы Глазго (при тяжелом отравлении барбитуратами оценка по шкале Глазго 8 баллов) у больных с острыми тяжелыми отравлениями барбитуратами, осложненными острой дыхательной недостаточностью с целью коррекции гипоксии [4, 22, 25].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: у больных с острыми отравлениями производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6 - 8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC - пиковое давление вдоха 18 - 20 см H₂O); F = 8 - 12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20 - 25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), PEEP = 3 - 5 см H₂O, FiO₂ = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п. 1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂ >= 80 мм рт. ст, SaO₂ > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂ = 96 - 98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30 - 50 мл (либо PiP по 2 - 3 см H₂O) до достижения "нормального" уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32 - 35 мм рт. ст.), либо - умеренной (PaCO₂ = 25 - 30 мм рт. ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести "оптимизацию" Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический "вздох" (обычно 3 раза в час, 1,5 x Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

У больных с острыми отравлениями барбитуратами, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности, для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: "нормализация" неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85 - 100 мм рт. ст., SaO₂ = 96 - 98% при FiO₂ < 0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35 - 40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим CPAP с уровнем положительного давления 3 - 4 см H₂O.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3 - 4 см H₂O, а верхнего (IPAP) - 6 - 8 см H₂O.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150 - 200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см H₂O каждые 4 - 5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим CPAP с уровнем положительного давления 2 - 4 см H₂O. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18 - 24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO₂ = 0,3 - 0,35) в течение 3 - 14 часов [25].

- Рекомендуется при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс [4, 22, 32, 33].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется при острых отравлениях барбитуратами, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами под контролем пульса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов (калия, натрия, хлора, кальция), а также диуреза [1, 4, 16, 32].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий. Подход к инфузионной терапии должен быть индивидуальным. Объем и состав инфузионной программы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и наличия осложнений. Инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем волемии, во избежание гипергидратации [1, 10, 45].

- Рекомендуется при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии использование адренергических и дофаминергических инотропных средств внутривенно капельно на растворе декстрозы** или 0,9% растворе натрия хлорида** [22, 31].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется, после купирования нарушения транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, взрослым и детям в возрасте старше 1 года, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства, применение инфузии раствора меглюмина натрия сукцината** [1, 28].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий. Показанием к назначению являются инфузионная детоксикационная терапия при острых отравлениях, проведение форсированного диуреза. Взрослым вводят в/в капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин (до 90 кап./мин). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Пациентам старше 1 года вводят в/в капельно из расчета 6 - 10 мл/кг/сут. со скоростью 3 - 4 мл/мин. Курс терапии - до 11 дней. Противопоказаниями являются: гиперкалиемия, гипернатриемия, острое повреждение почек, аллергическая реакция на препарат [28].

- Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями с целью купирования метаболического ацидоза в/в инфузия натрия гидрокарбоната** [4, 5, 21, 38, 40].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: кровезаменители и препараты плазмы крови и ирригационные растворы внутривенно, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс [4, 22, 32].

УДД - 5, УУР - C.

- Не рекомендуется введение больших доз стимуляторов дыхания из-за опасности развития эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания [17, 18].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется при острых отравлениях производными барбитуровой кислоты (барбитуратами), сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами под контролем пульса, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов (калия, натрия, хлора, кальция), а также диуреза [1, 4, 16, 18, 22, 38].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: для коррекции метаболического ацидоза рекомендовано использование 3 - 5% раствора натрия гидрокарбоната** [4, 16, 18, 22, 38]. Важное значение в течение острого отравления барбитуратами играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительное состояние метаболического ацидоза, закономерно развивающегося при отравлениях барбитуратами, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные системы организма [16, 22].

- Рекомендуется взрослым и детям в возрасте старше 1 года при остром отравлении производными барбитуровой кислоты (барбитуратами) с целью нормализации энергетического обмена использовать инъекционное введение меглюмина натрия сукцинат** [1, 6, 7].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий: показанием к назначению являются инфузионная детоксикационная терапия при острых отравлениях, проведение щелочного форсированного диуреза. Взрослым вводят в/в капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин (до 90 кап./мин). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Пациентам старше 1 года вводят в/в капельно из расчета 6 - 10 мл/кг/сут. со скоростью 3 - 4 мл/мин. Курс терапии - до 11 дней.

- Рекомендуется пациентам старше 18 лет с токсической и гипоксической энцефалопатией при остром отравлении производными барбитуровой кислоты после купирования нарушений транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии в качестве антигипоксантного и антиоксидантного средства применять #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** [1, 6, 7].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий. препарат вводят только внутривенно капельно в составе инфузионной терапии в разведении 100 - 200 мл на 5 - 10% растворе декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида**. Назначают в объеме 10 мл на введение 2 раза/сут через 8 - 12 часов в течение 5 дней. При коматозном состоянии - в объеме 20 мл на введение [1, 6, 7, 19].

- Для усиления естественной детоксикации рекомендовано, особенно при пероральных отравлениях: зондовое промывание желудка [9, 10, 11, 17, 18]; очищение кишечника [9, 12].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендованы пациентам с острым отравлением барбитуратами средней и тяжелой степени с целью выведения всосавшегося яда из организма, методы хирургической детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) [2].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендованы пациентам с острым отравлением барбитуратами при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы гемодиализ (ГД), гемодиафильтрация (ГДФ), плазмаферез (ПФ) в качестве детоксикационной и заместительной терапии [2, 37].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендовано при позиционной травме, миоренальном синдроме симптоматическая терапия, мониторинг, контроль диуреза, уровня в плазме крови креатинина, мочевины, калия до их устойчивой нормализации [37].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендованы при течении отравления, осложнившегося пневмонией, антибактериальная, симптоматическая терапия, физиотерапия, в т.ч. физиохимиогемотерапия до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких [12, 61, 62].

УДД - 5, УУР - C.