3.1.1 Немедикаментозная терапия

- Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной пораженному суставу при обострении [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) - примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц - умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен [44].

- Снижение веса настоятельно рекомендуется пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение [45]. Для этого могут быть рекомендованы соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела [156, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Отмечена дозозависимая реакция в отношении величины снижения массы тела, которая приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом [18, 45]. Снижение массы тела на 5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей. Кроме того, клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 - 10%, 10 - 20% и > 20% от массы тела. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями лечебной физкультурой.

- Рекомендовано взрослым пациентам ортезирование пораженного коленного сустава при обострении, особенно в случаях преимущественной локализации гонартроза в бедренно-надколенниковом сочленении [26, 46, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Ортезы (брейсы) за счет моделируемых боковых ребер жесткости и шарниров позволяют скорректировать измененную ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) [46, 48, 49]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и кохрейновского обзора, посвященного использованию ортезов при медиальном гонартрозе, свидетельствуют, что значимые клинический или биомеханического эффекты отсутствуют [26]. Следует также отметить, что ортезы с боковыми ребрами жесткости, способные скорректировать ось конечности и разгрузить пораженный отдел бедренно-большеберцового сочленения плохо переносятся большинством пациентов, что приводит к низкой комплаентности. С другой стороны, РКИ, проведенное M.J. Callaghan с соавторами (2015) продемонстрировало, что ортезирование при изолированном пателло-феморальном артрозе приводит к значимому клиническому эффекту и уменьшению зон повреждения субхондральной кости на МРТ [47]. Таким образом, ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава.

- Для обеспечения комплексной терапии, совместно с медикаментозной терапией рекомендованы различные методы физиотерапии, обладающие противовоспалительным, обезболивающим и трофико-регенераторными эффектами [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ГА могут быть рекомендованы, с учетом индивидуальных особенностей пациентов: чрескожная электростимуляция нервов, ультразвуковое воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов, ультрафонофорез лекарственный, магнитофорез лекарственных веществ, общая и локальная магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 157, 158, 159, 160, 161, 164, 165, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Методы импульсной электротерапии уменьшают выраженность болевого синдрома и повышают качество жизни пациентов с гонартрозом. Противопоказанием к назначению методов электротерапии являются наличие электронных имплантируемых приборов, повреждение кожи и нарушения чувствительности в области наложения электродов и индивидуальная непереносимость тока.

Преимуществами магнитотерапии является хорошая переносимость, небольшое количество противопоказаний, возможность использования при наличии синовита, наличие портативной аппаратуры для проведения процедур в домашних условиях.

- Рекомендован взрослым пациентам электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов (ДЦТ-форез) [139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано взрослым пациентам применение ударноволновой терапии на область коленных суставов, а также области бедра и голени при гонартрозе [160, 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Преимуществом ударно-волновой терапии является дефиброзирующее действие за счет механической природы этого физического фактора и выраженное обезболивающее действие при хронических болевых синдромах. На курс назначается 5 - 6 процедур с очередностью 1 - 2 раза в неделю. При этом следует учитывать, что в начале лечения может наблюдаться усиление болевого синдрома, о чем следует предупреждать пациентов. При усилении болевого синдрома после нескольких процедур от проведения ударно волновой терапии целесообразно отказаться.

- Рекомендовано проводить мануальную терапию при патобиомеханических изменениях в суставах и мышцах при гонартрозе [162, 163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В пользу данной рекомендации указывают одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний (494 субъекта), что указывает на адекватное качество. Применение мануальной терапии вносит положительный вклад в лечение пациентов с остеоартритом коленного сустава, уменьшая боль и повышая функциональность.

- Рекомендовано взрослым пациентам с гонартрозом включать в программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения процедуры массажа для купирования болевого синдрома, снижения скованности и расширения функциональных возможностей заинтересованного сустава в краткосрочной перспективе [164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Систематический обзор и метаанализ с низким или умеренным качеством доказательств по шкале GRADE включающий 12 РКИ с 737 участниками, и систематический обзор включающий 26 РКИ с 2634 участниками показали, что стандартная массажная терапия через 1 - 4 недели после ее начала способствует значительному снижению показателей боли и улучшению двигательной функции у больных с гонартрозом в краткосрочной перспективе.

- Рекомендован подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава [50, 51, 137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендованы взрослым пациентам ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендовано взрослым пациентам использование локальной криотерапии на область коленных суставов при гонартрозе [142, 143, 165].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: В проведенных клинических исследованиях использовались различные методические подходы с помощью криопакетов или аппаратов воздушной или газовой криотерапии.

- Не рекомендуется взрослым пациентам применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности, сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].

- Рекомендовано взрослым пациентам санаторно-курортное лечение пациентам с первичным, посттравматическим и другим вторичным гонартрозом без выраженного синовита, с недостаточностью функции суставов не выше II степени на грязевых и бальнеологических курортах [166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Программы санаторно-курортного лечения включают комплексное применение природных лечебных факторов, лечебной физкультуры, аппаратной физиотерапии и медицинского массажа. Доказана эффективность санаторно-курортного лечения в виде частичного или полного купирования болевого синдрома, существенного улучшения клинической симптоматики и повышения качества жизни пациентов. Достигнутая ремиссия в среднем сохраняется в течение 6 месяцев после проведенного санаторно-курортного лечения.

- С целью увеличения амплитуды движений, уменьшения боли и увеличения двигательной активности взрослым пациентам с гонартрозом рекомендованы физические упражнения [220, 221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).