3.3.1 Органосохраняющие операции

По данным литературы выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств на ранних стадиях КА в большинстве случаев позволяет отсрочить, а иногда и вообще предотвратить развитие у пациентов тяжелых поздних стадий заболевания, требующих имплантации искусственных суставов в ходе операций эндопротезирования ТБС [12, 15, 93 - 95].

- Артроскопическое лечение (артроскопическая санация сустава) рекомендовано выполнять при начальных стадиях первичного или вторичного КА и наличии феромо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) и/или повреждения мягкотканых структур области сустава при неэффективности консервативной терапии [12, 87, 93 - 95, 219, 221].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При выборе артроскопического лечения рекомендуется учитывать: выраженность клинических проявлений, возраст пациента, распространенность (одно- или двусторонность) поражения, биомеханические и анатомические взаимоотношения элементов тазобедренного сустава, степень повреждения суставного хряща [52, 54, 221].

- Корригирующие остеотомии таза (Реконструкция кости. Остеотомия таза) и проксимального отдела бедренной кости (Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) рекомендовано выполнять на ранних стадиях вторичного коксартроза при наличии соответствующих показаний [1, 38, 69, 71, 87, 93 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: По данным литературы ранняя оперативная коррекция ацетабулярной дисплазии отдаляет сроки возникновения коксартроза [88]. Корригирующая остеотомия при развившемся диспластическом коксартрозе ведет к уменьшению болей и восстановлению удовлетворительной (приемлемой) функции на многие годы [89]. Целью остеотомий при дисплазии тазобедренного сустава является восстановление нормальной биомеханики путем репозиционирования суставных поверхностей [89]. Артроз также может быть приостановлен путем увеличения площади нагружаемой суставной поверхности, так как при этом уменьшается нагрузка на единицу суставной поверхности [90].

Периацетабулярная остеотомия может быть выполнена при сохранении конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины и оказывает положительное влияние на биомеханику тазобедренного сустава за счет улучшения покрытия головки бедренной кости и уменьшения результирующих сил, действующих на нее [13, 91].

Межвертельная остеотомия позволяет улучшить биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, что проявляется в изменении оси нагрузки, перераспределении длин плеч массы тела и тяги окружающих сустав мышц, снижении и более равномерном распределении внутрисуставного давления на единицу площади хрящевой поверхности, мышечной декомпрессии, устранении порочного положения конечности [91].

Остеотомия проксимального отдела бедренной кости является частым показанием с целью отдаления сроков выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и не должна осложнять производство последующего эндопротезирования [91].

3.3.2 Органосохраняющие операции у детей с коксартрозом

Целью хирургических вмешательств при начальных стадиях диспластического коксартроза является восстановление нормальной биомеханики за счет рационального реориентирования суставных поверхностей тазобедренного сустава [243, 244, 245].

- Тройная остеотомия таза может быть рекомендована детям с начальными стадиями развития диспластического коксартроза как при функционирующем, так и при закрытом Y-образном хряще с целью положительного влияния на тазобедренный сустав за счет восстановления его стабильности в связи с увеличением покрытия головки бедренной кости аутологичным хрящом вертлужной впадины [246, 247, 248, 249].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: С целью осуществления необходимой адекватной интраоперационной коррекции пространственного положения вертлужной впадины рекомендуется использовать технологию 3D моделирования с прототипированием персонифицированных шаблонов [250, 251].

Целью хирургических вмешательств при начальных стадиях коксартроза, развившегося в результате перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса является улучшение сферичности головки бедренной кости с ликвидацией конфликта асферичной части головки бедренной кости с суставной губой [252].

- Моделирующая резекция, в том числе резекция бедренной кости сегментарная, с использованием техники безопасного хирургического вывиха бедра для предупреждения развития асептического некроза головки бедренной кости может быть рекомендована детям с коксартрозом в результате перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса с целью улучшения сферичности головки бедренной кости и радикального устранения фемороацетабулярного импиджмента [252, 253].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Резекция бедренной кости сегментарная, в том числе сегментарная резекция головки бедренной кости, может быть рекомендована детям с коксартрозом в результате перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса с целью устранения подвывиха и улучшения сферичности головки бедренной кости, а также конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава с сохранением кровоснабжения головки бедренной кости [254, 255, 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Целью хирургических вмешательств при начальных стадиях коксартроза, развившегося в результате перенесенного юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости является, восстановление соотношений эпифиза как с вертлужной впадиной, так и с метафизом.

- Остеотомия кости, корригирующая остеотомия бедра, в частности - переднеротационная или ротационно-вальгизирующая остеотомия бедра, может быть рекомендована детям с коксартрозом в результате юношеского эпифизиолиза головки бедренной кости с целью восстановления нормальных взаимоотношений эпифиза бедренной кости с вертлужной впадиной [257, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Корригирующая переднеротационная (или ротационно-вальгизирующая) остеотомия выполняется на межвертельном уровне, после чего проксимальный фрагмент бедренной кости ротируется кпереди, а дистальный - кнутри [257, 258, 259].

Модифицированная операция Dunn позволяет восстановить соотношения эпифиза бедренной кости не только с вертлужной впадиной, но и с метафизом. Хирургическое вмешательство должно выполняться в строгом соответствии с протоколом, предложенным авторами метода [260, 261]. К безусловным преимуществам модифицированной операции Dunn относится возможность полного устранения деформации бедренного компонента тазобедренного сустава, являющейся причиной фемороацетабулярного импиджмента, за счет точной репозиции эпифиза бедра под контролем глаза и электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения [262, 263].