3.2.3. Неантибактериальная терапия

В качестве перспективных средств адъювантной теарпии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы - филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины [152].

- Назначение #гидрокортизона** в дозе 200 - 300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования #норэпинефрина** в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза [137 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Использование кортикостероидов системного действия исследуется преимущественно у больных ТВП [137 - 143]. В выполненных метаанализах применение #гидрокортизона** у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли пациентов, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [140, 143].

Среди предлагаемых режимов обоснованным выглядит инфузионный путь введения #гидрокортизона** со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг [271]. Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения кортикостероидов системного действия в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [33].

- Рутинное использование кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ не рекомендуется [142, 144 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств - 5)

Комментарии: Возможности использования кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ активно изучаются [137, 142, 144 - 146]. В плацебо контролируемом исследовании применение метилпреднизолона** у пациентов с ТВП и выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи [144]. В систематических обзорах показано, что применение кортикостероидов системного действия сокращает сроки достижения клинической стабильности и длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС, потребность в ИВЛ и летальность [141, 142, 146, 147]. В тоже время опубликованные в 2022 - 2023 гг. результаты двух крупных РКИ использования кортикостероидов системного действия при ТВП продемонстрировали противоположные результаты по влиянию на прогноз [283, 284].

В одношении данной группы препаратов при ВП остается много нерешенных вопросов, требующих дополнительного изучения - выбор конкретного препарата и популяции пациентов с наилучшим клиническим ответом, режимы дозирования, сроки начала и оптимальная длительность терапии, частота и спектр возможных отсроченных НЛР и др.

- Рутинное применение ИГ у пациентов с ТВП, осложненной сепсисом не рекомендуется как стандартизированный подход к терапии у этой когорты пациентов [147 - 151].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно [147 - 151]. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования иммуноглобулинов (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты.

- Рутинное назначение гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (ГКСФ/ГМКСФ) при ТВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется [153 - 155].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Эффективность препаратов ГКСФ/ГМКСФ изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага [153 - 155]. Мета-анализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении их к терапии. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции [153].

Эффективность ГКСФ/ГМКСФ исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с ТВП, осложнившейся развитием сепсиса и СШ [155]. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

- Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов (гепарин натрия**(B01AB040) и его производные, например эноксапарин натрия**, далтепарин натрия**) с целью снижения риска системных тромбоэмболий [59, 156].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) возможное назначение препаратов группы гепарина или самого нефракционированного гепарина натрия** в профилактических дозах [156].

- При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола** или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) - ибупрофен** и др. с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов [1, 2, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Применение парацетамола** и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,50C) или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом [1, 2, 59]. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

- При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты [2]. Среди муколитических препаратов наиболее востребованы при ВП ацетилцистеин** и амброксол**, доступные в разных лекарственных формах (прием внутрь, парентеральное и ингаляционное применение). Каких-либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного муколитического препарата при ВП нет.