4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется при консервативном лечении переломов проксимального отдела костей предплечья реабилитация по программе периода иммобилизации (3 - 4 недели), которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины/врачом по лечебной физкультуре в соответствии с локализацией перелома и проводится дома [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при консервативном лечении перелома ГЛК, переломе локтевого отростка, переломе венечного отростка, вывихе костей предплечья, переломовывихе костей предплечья, иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой или ортезом на 3 - 4 недели. Задачи периода - создание условий для скорейшей консолидации перелома и профилактике тугоподвижности локтевого сустава [92]. При лечении переломов данной локализации основная проблема - восстановление функции локтевого сустава, травматические повреждения которого ведут к развитию контрактуры в ряде случаев достаточно жесткой и требующей длительной реабилитации [94 - 96].

Программа реабилитации состоит из активных движений пальцами рук, захвата и сжимания пальцами предметов, рефлекторных движений (идеомоторных) для локтевого сустава, активных движений с помощью для плечевого сустава, изометрических напряжений мышц предплечья и плеча в чередовании с общеразвивающими упражнениями здоровой рукой. Допустимо выполнение легкой домашней работы.

- Рекомендуется при консервативном лечении переломов проксимального отдела костей предплечья амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постиммобилизационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины/врачом по лечебной физкультуре в соответствии с локализацией перелома [92, 93, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после снятия иммобилизации задачами реабилитации являются улучшение кровообращения в конечности, восстановление тонуса и эластичности мышц плеча и предплечья, подвижности в локтевом суставе, самообслуживания и работоспособности руки. Первые две недели программа реабилитации включает: активные движения пальцами рук, в запястном и плечевом суставах, облегченные с самопомощью движения в локтевом суставе, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, пассивную механотерапию, легкое пассивное растяжение мягких тканей (лечение положением), упражнения в воде, поверхностные приемы ручного массажа мышц плеча и предплечья, массаж электростатическим полем [92, 93, 97, 99 - 102].

Через две недели после снятия иммобилизации при приеме (осмотре, консультации) врача физической и реабилитационной медицины/врача по лечебной физкультуре повторном решается вопрос о назначении динамических упражнений с дополнительным отягощением и сопротивлением для мышц двигателей локтевого сустава, механотерапии на простейших, блоковых и маятниковых аппаратах при травмах заболеваниях суставов, механотерапии на аппаратах с электроприводом при переломе костей. Тренировки с биологической обратной связью по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей, электростимуляции мышц (ЭМС), корригирующих контрактуру локтевого сустава, мануальной терапии при заболеваниях костной системы для растяжения и повышения эластичности мышц плеча и предплечья, тренировки бытовых навыков, самообслуживания и эрготерапии [97].

- Рекомендуется при оперативном лечении переломов ПОКП амбулаторная реабилитация по программе раннего послеоперационного периода (1 - 2 неделя), которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины/врачом по лечебной физкультуре в соответствии с методом хирургического лечения [92, 99 - 101, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Послеоперационное восстановление амплитуды движений в локтевом суставе необходимо начинать как можно раньше, в первые 24 часа [92, 99, 101, 103, 104, 107]. После операции рука фиксируется в положении сгибания в локтевом суставе в поддерживающем мягком съемном ортезе или повязке. Для улучшения кровообращения к конечности, уменьшения боли и отека программа этого этапа предусматривает использование криотерапии локальной, ЧЭНС [102, 103, 108], баровоздействие - прессотерапия конечности, пневмокомпрессия, пассивных упражнений для локтевого сустава в амплитуде до боли с фиксацией положения сгибания и разгибания (корригирующие укладки), механотерапии на аппаратах с электроприводом при переломе костей и роботизированной механотерапии при травме костей [100, 101, 106], изометрических упражнений для мышц плеча и предплечья в сочетании с активными движениями пальцами рук и в запястном суставе, активных с помощью движений в плечевом суставе [92, 93, 97, 103, 109].

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции.

Ранние движения в локтевом суставе: пассивные или на аппарате для пассивной мобилизации локтевого сустава в безболевой амплитуде, направлены на улучшение и скорейшее восстановление подвижности в суставе [92, 108].

- Рекомендуется при оперативном лечении переломов ПОКП амбулаторная реабилитация по программе восстановительного периода (3 - 6 неделя после операции), которая составляется врачом ФРМ/ЛФК в соответствии с методом хирургического лечения [92, 97, 98, 105, 109 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: через две недели после операции после повторной консультации врача ФРМ/ЛФК и постановки функционального диагноза, решается основная задача - восстановление подвижности локтевого сустава. Назначаются активные движения в суставах конечности, активные с помощью движения в локтевом суставе, упражнения на растяжение мышц плеча и предплечья с возрастающим усилием и фиксацией достигнутой амплитуды (коррекция положением), механотерапии на аппаратах с электроприводом при переломе костей и роботизированной механотерапии при переломе костей,, гидрокинезотерапия при переломе костей, тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (силе) и гониографическим показателям (по суставному углу) при переломе костей,, тренировка самообслуживания и эрготерапия [94, 95, 99 - 102, 109].

В последующие две недели после приема (осмотра, консультации) врача физической и реабилитационной медицины/врача по лечебной физкультуре повторного назначаются упражнения для восстановления мышечной силы и работоспособности руки: динамические упражнения с отягощением, резистентные упражнения, активная механотерапия, занятия на тренажерах, трудотерапия [94, 95, 99 - 102, 109].

- Не рекомендуется при восстановлении подвижности локтевого сустава после переломов ПОКП в программы реабилитации включать тепловые процедуры, ручной массаж области сустава, активные упражнения с нагрузкой и силовым воздействием на коррекцию контрактуры, способствующие развитию оссифицирующего процесса [96, 98, 108, 110, 112] и жестких контрактур, требующих хирургического вмешательства [98, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В литературе показано, что в отличии от других суставов, при травматических повреждениях локтевого сустава развиваются сложные, трудно поддающиеся восстановлению контрактуры, часто обусловленные развитием оссификации мягких тканей [95, 96, 98, 108, 110, 112, 113]. Показано, что этому способствуют все процедуры усиливающие кровоток в области сустава и насильственные, с преодолением боли, движения в суставе. Поэтому следует дозировать нагрузку при выполнении физических упражнений и исключить отягощение руки грузами. Не применяются интенсивные тепловые процедуры и массаж. Массаж локтевого сустава, вызывающий механическое раздражение тканей, противопоказан в ближайших 1/2 - 2 месяцев после травмы [108].