3.2. Хирургическое лечение

Сочетание перелома ПОКП с вывихом предплечья требует экстренного вправления вывиха. Особенностью данных повреждений является то, что перелом костей предплечья сопровождается повреждением капсульно-связочного аппарата, целостность которого также необходимо восстановить хирургическим путем при сохранении нестабильности после выполнения остеосинтеза. После устранения вывиха костей предплечья допускается кратковременная иммобилизация верхней конечности при сохранении выраженной нестабильности в локтевом суставе в случае невозможности выполнения экстренного оперативного вмешательства. При открытых переломах, за исключением случаев обширного загрязнения раны, требуется выполнение первичной хирургической обработки раны с внутренней фиксацией отломков. При закрытых повреждениях отек мягких тканей не является противопоказанием к оперативному лечению. Для остеосинтеза переломов ПОКП применяются следующие хирургические доступы: задний доступ к локтевому отростку, доступ к головке лучевой кости по Кохеру (разрез выполняется по латеральной поверхности локтевого сустава от мыщелка плечевой кости и распространяется дистально по латеральной поверхности предплечья в проекции головки и шейки лучевой кости, доступ осуществляется между локтевой мышцей и локтевым разгибателем запястья), доступ к венечному отростку по Hotchkiss (выполняется разрез кожи по медиальной поверхности локтевого сустава в проекции мыщелка плечевой кости [1].

- Рекомендовано хирургическое лечение пострадавших с переломами ПОКП в случае:

- внутрисуставных переломов со смещением отломков более 2 мм;

- переломов со смещением отломков в сочетании с вывихом в плечелучевом и/или проксимальном лучелоктевом суставе;

- наличия свободных костных отломков в полости сустава;

- нестабильных переломов;

- переломов в составе политравмы, открытых переломов, переломов, ассоциированных с нейрососудистыми нарушениями [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У детей рекомендуется хирургическое лечение ПОЛуК при неудовлетворительном положении отломков после ранее проведенной закрытой репозиции, в случае полного смещения головки лучевой кости, а также угловой деформации фрагментов > 60° [4, 6, 50 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии:

ПОЛоК у детей со смещением более 2 мм являются показанием к хирургическому лечению. При переломах со средним смещением, нестабильных переломах со слабым смещением, которые вновь смещаются после закрытой репозиции, показана закрытая репозиция и чрескожная фиксация фрагментов спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***). Показанием к открытой репозиции являются переломы с большим смещением или невправимые переломы [53].

Основной задачей оперативного лечения переломов ПОКП является стабильная фиксация с целью начала ранней реабилитации в послеоперационном периоде. Внутрисуставные переломы, помимо стабильного остеосинтеза, требуют анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии для создания оптимальных условий для сращения перелома, а также для начала ранних функциональных движений в локтевом суставе после хирургического лечения. Именно ранняя мобилизация поврежденной конечности напрямую влияет на функциональный результат лечения пациентов с подобными повреждениями [1, 21, 48]. У детей остаточная угловая деформация на уровне шейки лучевой кости 30 - 50° не несет значимых нарушений и спонтанно корригируется в процессе роста ребенка на протяжении 3 - 4 лет [6].

- Рекомендовано восстановление целостности связочного аппарата при сохранении нестабильности в локтевом суставе после выполнения остеосинтеза при хирургическом лечении пациентов с переломовывихами ПОКП [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Осложненные переломы ПОКП составляют целую группу повреждений, которые при отсутствии должного лечения приводят к плохим функциональным результатам. Для данной категории травм характерно сочетание перелома ПОКП с вывихом костей предплечья с повреждением связочного аппарата и/или межкостной мембраны. В связи с этим интраоперационно после осуществления остеосинтеза костей предплечья необходимо убедиться в стабильности локтевого сустава. В случае сомнений рекомендуется выполнить шов поврежденных структур связочного аппарата - кольцевой связки, локтевой и лучевой коллатеральных связок. К таким повреждениям относятся:

- перелом локтевого отростка в сочетании с передним вывихом локтевой кости - как правило, высокоэнергетическая травма, перелом локтевого отростка носит многооскольчатый характер, может сочетаться с переломом венечного отростка;

- задний переломовывих Монтеджи - перелом локтевого отростка в сочетании с переломом головки лучевой кости и заднелатеральным вывихом лучевой кости, восстановление длины локтевой кости и остеосинтез локтевого отростка позволяет устранить вывих ГЛК, после чего осуществляется ее остеосинтез, резекция и/или эндопротезирование;

- перелом венечного отростка, головки лучевой кости в сочетании с вывихом предплечья - данное повреждение известно в литературе как "ужасная триада", это связано с тем, что на более ранних этапах развития хирургической техники считалось, что функциональный результат лечения пациентов с подобным повреждением будет с высокой вероятностью плохим;

- перелом Эссекс-Лопрести - сочетание перелома головки лучевой кости, повреждения межкостной мембраны и дистального лучелоктевого сочленения, из-за поврежденных дистального и проксимального лучелоктевых суставов отмечается выраженное нарушение функции предплечья и локтевого сустава вследствие "флотирующего" диафиза лучевой кости [1, 21].

- Пациентам с диагностированным вывихом головки лучевой кости рекомендовано проведение дополнительного обследования с применением методов лучевой диагностики для выявления всех поврежденных анатомических структур с целью уточнения диагноза [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Изолированный вывих головки лучевой кости встречается крайне редко. Как правило такое повреждение сочетается с переломом одной или обеих костей предплечья на каком-либо уровне. В связи с этим для восстановления анатомических взаимоотношения в плечелучевом суставе необходимо сначала выполнить остеосинтез перелома(ов) кости(ей) предплечья [1, 18].