4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом при консервативном и (или) оперативном лечении проведение медицинской реабилитации на всех ее этапах, включающей физические упражнения [16, 37 - 46], корсетирование [16, 38, 47] (см. раздел "Консервативное лечение"), гидрокинезотерапию, массаж, физиотерапию и рефлексотерапию [49, 50] с целью улучшения жизнедеятельности [16].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом проводить мероприятия по медицинской реабилитации с участием специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с целью улучшения активности и участия и качества жизни в целом [49, 51 - 53].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом при проведении реабилитационных мероприятий формулировать реабилитационный диагноз на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) с целью оптимизации программы реабилитации и повышения эффективности лечения [41, 54 - 56].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: постановка реабилитационного диагноза с помощью МКФ занимает центральное место при планировании реабилитации [54 - 56].

- Рекомендовано пациентам с идиопатическим сколиозом, имеющим сопутствующую патологию, в процессе медицинской реабилитации на всех ее этапах проводить своевременные консультации специалистов с контролем выполнения их назначений [47, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом при консервативном лечении и в послеоперационном периоде на всех этапах медицинской реабилитации проведение физической реабилитации, включающей выполнение регулярных физических упражнений [39 - 41], в том числе в том числе с элементами пилатеса, по показаниям [42 - 44, 59], занятия физическими упражнениями по методике К. Шрот [45, 60] в комбинации с упражнениями на стабилизацию позвоночника [45, 46, 61, 62] с целью уменьшения угла Кобба и угла поворота туловища, улучшения показателей активности и участия и качества жизни [16, 46, 62 - 64].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: в систематическом обзоре с применением мета-анализа Ceballos-Laita L. и соавт. были проанализированы результаты 6 рандомизированных контролируемых исследований с участием 144 пациентов с идиопатическим сколиозом. Результаты систематического обзор продемонстрировали эффективность в снижении угла Кобба, угла поворота туловища и улучшения качества жизни в сравнении с другими консервативными методами реабилитации пациентов с идиопатическим сколиозом или в сравнении с отсутствием вмешательства [45]. В систематическом обзоре с применением мета-анализа V. и соавт. были проанализированы результаты 10 рандомизированных контролируемых исследований; полученные данные говорят об умеренной и высокой эффективности упражнений по методике К. Шрот в уменьшении угла Кобба и угла поворота туловища, а также улучшении качества жизни [60]. По данным систематического обзора с применением мета-анализа V. и соавт., в который было включено 13 рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности выполнения упражнения по методике К. Шрот в комбинации с упражнениями на стабилизацию позвоночника или по отдельности, показано, что упражнения по методике К. Шрот в комбинации с упражнениями на стабилизацию позвоночника эффективны в снижении угла Кобба, угла поворота туловища и улучшении качества жизни. Анализ подгрупп показал, что методика К. Шрот более эффективна, чем упражнения на стабилизацию позвоночника [61]. В исследовании Rrecaj-Malaj S. и соавт. с участием 69 подростков с идиопатическим сколиозом в возрасте 10 - 17 лет, у которых угол Кобба составлял 10 - 45 °, показано, что комбинация упражнений методики К. Шрот и пилатеса положительно влияют на угол Кобба, угол поворота туловища, объем активных движений туловища и качество жизни вне зависимости от использования корсетотерапии. Первый этап длился 2 недели в условиях реабилитацинного центра и состоял из ежедневных упражнений продолжительностью 60 минут, за которыми следовало выполнение упражнений по той же программе в домашних условиях в течение 10 недель. После повторной оценки пациенты продолжали выполнять вторую часть ежедневных упражнений в течение 2 недель в условиях реабилитационного центра, после чего в течение 10 недель применялась та же программа реабилитации в домашних условиях [59].

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом во время корригирующего лечения корсетами на всех этапах медицинской реабилитации продолжать занятия физическими упражнениями с целью улучшения функционального состояния мышц и психологического состояния [16, 66].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: во время корригирующего лечения корсетом рекомендуется с осторожностью выполнять контактные или высокодинамичные физические упражнения [2, 30]. Пациентам со сколиозом с высоким риском прогрессирования рекомендуется избегать соревновательной деятельности, которая сильно мобилизует позвоночник [16, 66, 67].

- Рекомендуется всем пациентам с идиопатическим сколиозом на всех этапах медицинской реабилитации избегать выполнение физических упражнений на разгибание, вращение и боковое сгибание туловища [68, 69].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: упражнения на разгибание спины уменьшают грудной кифоз, что может дестабилизировать грудной отдел позвоночника, увеличить его склонность к боковому сгибанию и вращению, а также увеличить искривление позвоночника [68]. Пациентам с идиопатическим сколиозом, особенно с двойными искривлениями, следует избегать выполнения упражнений на боковое сгибание [69]. Боковое сгибание в одну сторону уменьшает одну кривизну, но увеличивает другую. Было обнаружено, что упражнения на сгибание во многих случаях вызывают прогрессирование сколиоза [69]. Также имеются данные, что ротационные упражнения увеличивают реберный горб [69].

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом на втором и третьем этапах медицинской реабилитации использование мягких мануальных техник с целью снижения выраженности сколиоза и болевого синдрома [51, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: в систематическом обзоре O. и соавт., в которое было включено 17 рандомизированных контролируемых исследований, показано, что миофасциальный релиз эффективен в снижении выраженности идиопатического сколиоза и выраженности болевого синдрома [70]. Такие методы мануальной терапии, как миофасциальный релиз и спинальные манипулятивные техники, потенциально могут быть эффективными при лечении идиопатического сколиоза в сочетании с другими методами реабилитации [71]. Необходимо отметить, что в двух систематических обзора с применением мета-анализа было показано, что данных за эффективность мануальной терапии при идиопатическом сколиозе недостаточно [72, 73].

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом на втором и третьем этапах медицинской реабилитации проведение гидрокинезотерапии с целью снижения выраженности сколиоза и улучшения качества жизни [51, 74].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом на всех этапах медицинской реабилитации проведение массажа с целью снижения выраженности сколиоза и улучшения качества жизни [51, 75].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом проведение рефлексотерапии на всех этапах медицинской реабилитации с целью снижения угла Кобба, угла вращения туловища и улучшения функциональной активности [50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: по данным ретроспективного исследования Wang HY. и соавт., в которое было включено 262 пациента, показано, что рефлексотерапия в комбинации с массажем эффективна после проведения хирургическим вмешательств по поводу идиопатического сколиоза [50].

- Рекомендовано пациентам с идиопатическим сколиозом на всех этапах медицинской реабилитации проведение физиотерапии. В некоторых исследованиях отмечена эффективность электростимуляции, магнитотерапии, низкочастотного электростатического поля и диадинамической электронейростимуляции при идиопатическом сколиозе [51, 76 - 80].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано всем пациентам с идиопатическим сколиозом II - IV ст. на всех этапах медицинской реабилитации проведение психологического консультирования, психопрофилактики и, при необходимости, психокоррекции [81 - 83]. В ряде случае может быть рекомендован совместный осмотр медицинского психолога и эрготерапевта [84, 85].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам в послеоперационном периоде проведение медицинской реабилитации на всех ее этапах немедикаментозными средствами в комбинации с приемом препаратов, назначаемым врачом с целью обезболивания, по показаниям - других лекарственных препаратов [47, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано всем пациентам, прооперированным по поводу идиопатического сколиоза, избегать в отдаленном послеоперационном периоде на третьем этапе медицинской реабилитации значительных нагрузок на позвоночник (длительное пребывание в положении сидя и/или стоя, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта) [47, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7 - 14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта.

Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью дыхательной гимнастики, пассивной гимнастики в постели. Мероприятия по вертикализации и восстановлению походки могут проводиться в том числе с применением специальной лечебной гимнастики, вертикализаторов, а в последующем - балансировочных систем.

В поздний послеоперационный период (от 2 до 8 недель после радикальных вмешательств на позвоночнике) целью реабилитационных мероприятий является восстановление двигательной активности в полном объеме, формирование мышечного корсета и стимуляция метаболических процессов в тканях позвоночника для профилактики рецидива болевого синдрома.

Ведущее значение в этом периоде имеет ЛФК, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц, на формирование навыков правильной осанки, правильного стереотипа движения, а также обеспечивающая постизометрическую мышечную релаксацию. К занятиям специальной лечебной гимнастикой добавляются на специализированных тренажерах. Занятия ЛФК комбинируются с методами физиотерапии, способствующими укреплению мышечного корсета.

Реабилитационные мероприятия в поздний послеоперационный период проводятся амбулаторно или в условиях санатория.

В отдаленном послеоперационном периоде рекомендуется избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта) [47, 57, 58].

- Рекомендовано всем пациентам идиопатическим сколиозом санаторно-курортное лечение, которое может включать физические упражнения, массаж, бальнеотерапию, различные методы физиотерапии [86].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)